肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。約有15％~25％結直腸癌患者在確診時即合併有肝轉移，而另15％～25％的患者將在結直腸癌原發灶根治術後發生肝轉移，其中絕大多數（80％~90％）的肝轉移灶無法獲得根治性切除。結直腸癌肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因[1]。肝轉移灶無法切除患者的中位生存期僅6.9個月，5年生存率接近0％；而肝轉移灶能根治性切除患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達30％～50％[10-14]。研究表明，有一部分最初肝轉移灶無法切除的患者經治療後可以變為可切除病灶[8]。因此，通過多學科合作團隊（multidisciplinary team，MDT）開展積極的綜合治療，有望預防結直腸癌肝轉移的發生、提高肝轉移灶手術切除率和術後5年生存率。
一、結直腸癌肝轉移的診斷
（一）結直腸癌肝轉移的定義
按照國際通用分類方法：同時性肝轉移（synchronous liver metastases）是指結直腸癌確診時發現的或結直腸癌原發灶根治性切除術後6個月內發生的肝轉移；而結直腸癌根治術6個月後發生的肝轉移稱為異時性肝轉移（metachronous liver metastases）。
由於結直腸癌確診時合併肝轉移與結直腸癌原發灶根治術後的肝轉移在診斷和治療上有較大差異，因此本指南按照“結直腸癌確診時合併肝轉移”和“結直腸癌根治術後發生肝轉移”兩方面闡述。
（二）結直腸癌確診時肝轉移的診斷常規
對已確診結直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查、病理分期評估外，應常規進行肝臟超聲和/或增強CT影像學檢查以瞭解有無肝轉移的發生，對於懷疑肝轉移的患者可加行血清AFP和肝臟MRI檢查[17-18]（1a類證據，A級推薦）。PET-CT檢查不作為常規推薦，可在病情需要時酌情應用[19-20]（2a類證據，B級推薦）。肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限於病情需要時應用（4類證據，C級推薦）[21]。
結直腸癌手術中必須常規探查肝臟以進一步排除肝轉移的可能[22]。對可疑的肝臟結節可考慮術中活檢（3a類證據，B級推薦）。
（三）結直腸癌原發灶根治術後的隨訪
結直腸癌根治術後，應對患者密切隨訪，瞭解有無肝轉移的發生。
1、每3~6個月進行1次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續2年，以後每6個月1次直至滿5年。
2、根據術前腫瘤標記物的升高情況，每3~6個月檢測1次CEA等適當的腫瘤標記物，持續2年，以後每6個月1次直至滿5年[23] （1a類證據，A級推薦）。
3、II期和III期的結直腸癌患者，建議每年進行1次胸/腹/盆腔增強CT掃描，共3~5年[24]（1b類證據，A級推薦）。懷疑肝轉移的患者應加行MRI檢查，PET-CT掃描不作常規推薦。
4、術後1年內應進行電子結腸鏡的檢查，若發現異常，需在1年內複查；否則3年內複查，以後每5年1次。如果患者發病年齡小於50歲則應適當增加電子結腸鏡的檢查頻度。對於結直腸癌根治術前因梗阻等原因無法行全結腸鏡結腸的患者，應在術後3~6個月內完成首次電子結腸鏡檢查[25]（1a類證據，A級推薦）。
（四）結直腸癌肝轉移灶完全切除術後的隨訪
結直腸癌肝轉移灶完全切除（R0）術後，對患者也應進行密切的隨訪，瞭解有無肝轉移復發。
1、根據術前腫瘤標記物的升高情況，建議術後2年內每3個月隨訪血清CEA等適當的腫瘤標記物，以後的3~5年內每6個月隨訪1次。
2、術後2年內每3～6個月進行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描，以後每6~12個月進行1次，共5~7年[24]（1a類證據，A級推薦）。
3、其他隨訪內容和頻次參照結直腸癌原發灶根治術後的隨訪進行。
二、結直腸癌肝轉移的治療
（一）結直腸癌原發灶根治性切除術
根治性手術是迄今為止結直腸癌最有效的治癒方法[26]。也是預防肝轉移發生的重要環節。
1、結腸癌根治性手術範圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關係膜、主要供應血管和淋巴引流區，具體手術方式依照腫瘤部位不同而異。
2、直腸癌根治性手術範圍應包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關的腸繫膜和淋巴結。直腸中下段的腫瘤應遵循全直腸繫膜切除（total mesorectal excision, TME）原則。
3、術中發現存在切除範圍外的可疑淋巴結，應進行術中活檢或切除。
（二）結直腸癌確診時無肝轉移的新輔助治療
術前通過新輔助治療殺滅無法被影像學檢測到的微小轉移灶，可以最大程度地減少根治性手術後的遠處轉移[27-28]。
1、中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12 cm以上者，其治療參照結腸癌。）
（1）聯合放化療或放療：直腸為腹膜間位器官，位置相對固定、周圍空間狹小，故放療可作用於腫瘤組織而對周圍正常組織損傷較少。建議術前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結陽性的直腸癌，如不伴有出血、梗阻或穿孔等情況時應用[29-32]。
聯合放化療：總劑量45～54 Gy的放療，採用常規分割劑量（通常每週5 d，共5周），並應用以5-FU或卡培他濱為主的化療。放化療治療結束後4～8周行直腸癌根治性手術[31,33]（1c類證據，B級推薦）。術前放療與化療聯合，能利用各自的優勢起到更好的治療效果。放療作用於局部使腫瘤降期甚至緩解，化療可在術前殺滅“微轉移灶”預防腫瘤遠處轉移。術前放化療可使TME手術更易實施，減少遠處轉移的機率，取得更佳的預後：對於II期有局部浸潤的直腸癌患者，可降低T分期， 對於III期患者則不僅可以降低T分期，更可作用於局部淋巴結，降低N分期[32,34-36]。
放療：也可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區短程（5 d）總劑量25 Gy的放療[32,37-39]，並於放療後1～7 d行根治性手術。但短程放療不能降期，同時還將增加手術操作難度和吻合口漏的機會，應予以重視[40]（2b類證據，B級推薦）。
（2）肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療：術前分期III期以上，且不伴有出血、梗阻或穿孔等，在有條件的單位可考慮應用。5-FU或5-FU前體藥物或聯合奧沙利鉑，經肝動脈、腫瘤區域動脈分別灌注，化療後7~10 d施行根治性切除術。目前的臨床試驗已取得初步結果，該方案雖不能明顯降期，但對預防肝轉移有一定的幫助[41]。可在臨床研究中予以關注，不作為常規推薦。
（3）全身化療：術前判斷為III期的患者，如無出血、梗阻或穿孔等情況時也可應用術前化療[28]。可用的方案有FOLFOX、卡培他濱單藥或5-FU/LV，但目前尚無明確的循證醫學證據，不作為常規推薦。
2、結腸癌的新輔助治療
結直腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫學證據，不作常規推薦。對於術前全身化療、肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療等方法應進一步臨床研究。
（三）無轉移結直腸癌患者術中門靜脈化療和腹腔化療
該治療方案療效尚缺乏循證醫學數據，不作為常規手段推薦，臨床研究可關注。
（四）無轉移結直腸癌患者根治術後的輔助治療
1、術後輔助化療對於III期以上結腸癌，T3以上或任何T、淋巴結陽性的直腸癌患者能延長5年無病生存率及總生存率[42-43]。因此上述結直腸癌患者在手術治療後應進行6個月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX、CapeOX、5-FU/LV或卡培他濱單藥[43-46]（1a類證據，A級推薦）。
II期無轉移高危因素的患者，術後輔助化療在許多臨床研究中未見到明顯的效果，故建議接受臨床觀察和隨訪[47]（1b類證據，A級推薦）。但對於高危 II期患者（T4、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結活檢數量少於12個）應予以輔助化療，方案同III期患者[43,48]（2a類證據，B級推薦）。
2、T3及以上和任何T，淋巴結陽性的中低位直腸癌患者如術前沒有進行放化療，術後輔助放療能提高3年無病生存率及降低局部複發率[49-50]，但對於能否減少結直腸肝轉移方面研究有限，和輔助化療的結合方式也需更多臨床試驗驗證。術前接受過放療或聯合放化療的患者，術後也應接受輔助治療。
