關節穿刺術適用證
1、四肢關節腔內積液，須行穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進行治療。
2、關節腔內注入空氣或造影劑，行關節造影術，以瞭解關節軟骨或骨端的變化。
藥物適用證
適用於變形性膝關節病和肩關節周圍炎的輔助治療。
膝關節腔內注射施沛特適用於早期與部分中期的患者,對另一部分中期的患者無效時可以行關節鏡手術,對於晚期OA患者,關節面嚴重磨損,關節間隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝關節置換術。
玻璃酸鈉注射液的作用機理
有學者對骨關節炎患者受累關節進行滑液分析,發現滑液中玻璃酸濃度、分子量的黏彈性均低於正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,對滑膜細胞及膠原纖維支架的支持和穩定作用減弱,潤滑和抵抗機械力作用的生物學功能產生障礙,從而使用於關節軟骨的應力增加,導致軟骨細胞損傷。
膝關節骨性關節炎的病理變化及原因:膝關節骨性關節炎的病理改變主要為侷限性,進行性關節軟骨的破壞及關節邊緣骨贅形成。發生這種改變的原因為:①損傷:負荷傳導紊亂是軟骨損傷的主要原因。特別是負荷增加直接損害軟骨細胞,且使關節腔內壓力增加,影響滑液的分泌,使軟骨細胞獲取的營養減少,加重軟骨細胞的破壞。②軟骨的退變與自身免疫有關。③氧自由基使透明質酸分泌減少,降解透明質酸分子引起關節滑液的粘度降低。
目前臨床上最常用的為非甾體消炎止痛藥(NSAIDs)及激素類。這兩類藥物都具有不同程度的不良反應,而且大多隻能短期緩解症狀,不能阻止疾病的進展。而在關節腔內注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎性反應,提高滑液中玻璃酸鈉含量,彌補透明質酸的質量低下,增強關節液的黏稠性和潤滑功能,還可促使關節內滑膜細胞生成高分子量的透明質酸,為軟骨的修復提供了高質量的原材料,促進關節軟骨的癒合與再生,阻礙和延緩關節軟骨退變,防止關節內纖維樣組織的形成,支持軟骨及滑液組織的治癒過程。達到緩解疼痛,增加關節活動度的作用。
玻璃酸鈉的作用原理:玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分,是軟骨基質的成分之一。在關節腔內起潤滑作用,減少組織之間的摩擦,同時發揮彈性作用,緩衝應力對關節軟骨的損傷。關節腔內注入高分子量、高濃度、高彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎症反應,增強關節液的粘稠性和潤滑功能,保護關節軟骨,促進關節軟骨的癒合與再生,緩解疼痛,增加關節活動度。玻璃酸鈉分子對關節疼痛感受器有穩定作用,同時其屏障作用能有效阻止炎症介質的擴散,減少化學物質對痛覺感受器的刺激。達到關節疼痛的保護作用。另有實驗認為:外源性透明質酸濃度達20mg/ml能通過負反饋機制使滑膜B細胞產生內源性的透明質酸,在受損的關節軟骨表面重新形成亮板樣結構保護關節軟骨,阻止其進一步受損,同時這些內外源性透明質酸還可能參與軟骨蛋白多糖聚集體的合成,從而使關節軟骨正常代謝得以進行,進而達到治療骨關節炎的目的。
通過對骨關節炎病人滑液研究，發現其透明質酸(HA)含量明顯減少。20世紀60年代提出的粘彈性充填療法旨在通過向病變的關節腔內注射透明質酸以恢復關節滑液的彈性與粘滯度，重建透明質酸對關節軟骨的保護作用，緩解滑膜炎症，減輕軟骨破壞和改善臨床症狀。同時透明質酸還通過蛋白多糖的聚集，對構成軟骨基質方面發揮重要作用。醫用透明質酸系由雞冠提取純化，近期的應用報道不少，對減輕疼痛療效好亦較安全。需要指出的是:透明質酸鈉適用於早期、輕型的骨關節炎的治療，而對年齡在50歲以上、病程1年以上、肥胖、嚴重關節積液及X顯示呈增生、退變晚期者療效差。
透明質酸鈉為臨床上治療OA的一種常見的藥物，其效果得到肯定。透明酸鈉廣泛存在於人體組織中，尤其是在關節滑液中，對滑膜細胞和膠原纖維支架起支持和穩定作用。透明質酸製劑主要是從雞冠和人臍帶中提取並精製的一種生物大分子物質，它以透明質酸鈉鹽形式出現。透明質酸鈉溶液具有高度粘彈性，在高剪切力狀態下(快速運動)，滑液主要表現為彈性，透明質酸鈉分子網儲存量，起到吸收震盪、減輕關節震動的目的;在低剪切力狀態下(慢速運動)，滑液主要表現為粘性，能量通過透明質酸鈉分子網消散，因而起到潤滑作用。通過向關節腔內注射透明質酸鈉可以幫助恢復滑液及關節組織基質的流變學特性―粘彈性，緩解滑膜炎症，減少病態關節液的滲出及緩解關節疼痛，同時能改善關節內環境，為自身高分子玻璃酸分子的合成創造條件，減輕軟骨的破壞和促進受損軟骨的修復，其在OA治療中的作用在基礎實驗和臨床實踐中都得以驗證。
術前準備
(1)準備18～20號穿刺針及注射器。
(2)局部嚴格消毒後，術者右手持注射器，左手固定穿刺點。當針進入關節腔後，右手不動，固定針頭及注射器，左手抽動注射器筒栓進行抽液或注藥等操作。
穿刺方法
患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝關節放鬆。用2.5％的碘酒消毒,75％的乙醇脫碘,鋪無菌巾,取髕骨下方內側或外側為穿刺點。用5ml注射器刺入關節腔,刺入關節腔時有突破感,注藥無阻力。有關節積液時抽出積液,緩慢注入0.25％利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升藥液中含曲安奈德0.5mg),膝關節周圍痛點各注射上述藥液2~3mL,每週治療1次,連續2次。 第3次起調整治療方案,具體為:關節腔內注射玻璃酸鈉注射液2.5ml,周圍痛點的治療同上,活動膝關節數次,使藥物與關節面充分接觸,每週1次,連續5次。
常規消毒,採用屈膝90°坐位,於髕下內側或外側入路,一次性注射器(5ml規格)穿刺進入關節腔內,抽吸無回血,儘量抽盡關節液,緩慢注入施沛特,1支/次。注射後用消毒敷料覆蓋注射針眼,被動活動關節,讓藥液快速在關節腔內均勻分佈。1次/周,交替從內、外側注射,5周為1個療程。
肩關節穿刺術
患肢輕度外展外旋，肘關節屈曲位。於肱骨小結節與喙突之間垂直刺入關節腔。也可從喙突尖下外側三角肌前緣，向後外方向刺入關節腔。
肩關節穿刺途徑可在肩關節前方或側方，常在三角肌前緣進針。肩關節腔穿刺注射方法:取坐位或仰臥位,患肩關節暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm處 做為穿刺點,嚴格穿刺消毒鋪巾程序,戴無菌手套,注意嚴格規範的無菌操作技術,應用普通7號注射針頭垂直皮膚穿刺,有落空感進入關節腔內,注射後貼消毒敷料24 h。
肘關節
肘關節穿刺點一般在肘後鷹嘴與肱骨外髁之間。鑑於肘部重要的血管神經的上述行徑，故肘關節穿刺及手術入路多在關節的背側及背外側進行。
肘關節屈曲90o，緊依橈骨小頭近側，於其後外方向前下進針，關節囊在此距離表面最淺，橈骨頭亦可觸知。也可在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內前方刺入。還可經尺骨鷹嘴上方，經肱三頭肌腱向前下方刺入關節腔。
腕關節
腕關節穿刺點可在腕背尺骨莖突的橈側或拇長伸肌腱與示指固有伸肌腱之間,可經尺骨莖突或橈骨莖突側面下方，垂直向內下進針，因橈動脈行經橈骨莖突遠方，故最好在尺側穿刺。
髖關節
髖關節穿刺點在髂前上棘與恥骨嵴連線中點、股動脈外側1cm處，垂直進針。
在髂前上棘與恥骨結節連線的中點，腹股溝韌帶下2cm，股動脈的外側垂直刺入;也可取下肢內收位，從股骨大轉子上緣平行，經股骨頸向內上方刺入(圖9-33)。
膝關節
膝關節穿刺點，可在髕骨內下、外下、內上、外上約1cm處。
以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直的交點為穿刺點，經此點向內下方刺入關節腔;也可經髕韌帶的任何一側緊貼髕骨下方向後進針。
踝關節
踝關節穿刺點可在脛前肌腱與內踝之間或趾長伸肌腱與外踝之間。緊貼外踝或內踝尖部，向內上進針，經踝部與相鄰的距骨之間進入關節囊。
注意事項
(1)一切器械、藥品及操作，皆應嚴格無菌，否則可致關節腔感染。
(2)應邊吸抽，邊進針，注意有無鮮血流，如有，說明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向再繼續進針。另外，當抽得液體後，再稍稍將穿刺針刺入少許，儘量抽盡關節腔內的積液。當不可刺入過深，以免損傷關節軟骨。
(3)反覆在關節內注射類固醇，可造成關節損傷，因此，任何關節內注射類固醇，不應超過3次。
(4)對抽出的液體除需做鏡下檢查、細菌培養和抗生素敏感試驗外，還要做認真的肉眼觀察，初步判定其性狀，給予及時治療。例如，正常滑液為草黃色，清而透明，若為暗紅色陳舊性血液，往往為外傷性，抽出的血液內含有脂肪滴，則可能為關節內骨折，渾濁的液體提示有感染;若為膿液，則感染的診斷確定無異。
(5)關節腔有明顯積液者，穿刺後應加壓包紮，適當給予固定。根據積液多少，確定再穿刺的時間，一般每週穿刺2次即可。
療效
要向患者講解清楚,它是一種慢作用的藥物,一般在注射2針後才會有非常明顯的效果。5針為1個療程。療效可以維持半年至18個月,還有更長者,這取決於病情的嚴重程度及患者對膝的護理情況。注射後次日疼痛明顯減輕或消失,功能恢復正常或基本正常。
副作用
注射後,偶爾會有脹痛不適的感覺,甚至有些人注射後當晚疼痛較劇,還伴腫脹,一般1～ 3天后反應會自然消失。同時施沛特不是止痛劑,不要期望在注射後立即可以緩解疼痛。注射後出現皮膚瘙癢,2～ 3天后未經處理自行消失。
