CEC血管腔內技術
第一章血管造影技術
第一節動脈造影
動脈造影包括造影劑的注射和圖像序列的採集。注射造影劑後，應該在造影劑到達靶血管前就開始採集圖像。開始採集圖象後，應當囑患者保持靜止不動以防止出現偽影。造影劑的注射量根據術者對靶血管流量、流速估計進行調整。在管徑較大的血管內，需要選擇短時間內打出足夠劑量造影劑的造影導管。在管徑較小的血管內，單孔的選擇性導管即可。在阻力較高的血管內，可調小造影劑的注射速度，延長注射時間。圖像採集速率也可根據血流速度進行調整。首都醫科大學附屬北京潞河醫院血管外科張傑
一、頭臂動脈的造影
特點： (1)距離股動脈穿刺點較遠，需用較長的導管、導絲； (2)存在中風風險（導管、導絲操作、微氣泡、導管內血栓引起）。
使用造影導管超選進入主動脈弓各分支動脈時，導管頭端應當進入分支動脈內數公分或更多以防止造影時導管彈回主動脈弓。如果主動脈弓部或弓部分支血管開口處存在明顯閉塞性病變，導管操作引起中風的風險將很大，應當考慮為患者安排其它影像學檢查。
1、頸動脈造影頸動脈造影可以使用高壓注射器，要保證導管頭端距離病變足夠遠，進入分支血管要足夠深，避免注射時導管頭端彈出，同時需注意要用肝素鹽水沖洗導管避免血栓形成並反覆核查防止小氣泡進入。對頸動脈分叉部位的觀察可採用正位、斜位和側位。顱內動脈的顯影常用湯氏位和側位。
在無名動脈中，造影注射速度4-8ml／秒，持續3-4秒， 圖像採集4幀／秒，投照角度通常為右前斜位(RAO) ：頸總動脈造影造影劑注射通常為3-5ml／秒，持續2-3秒。頸動脈分叉常採用前後位(AP)和側位投照。由於分叉部位和頸內動脈近端病變常位於動脈前壁，需要採取斜位、側位投照以更好的顯示管徑狹窄。造影時囑患者屏住呼吸，肩下沉。
2、鎖骨下動脈造影
經股動脈穿刺鎖骨下動脈造影的第一步是主動脈弓部造影，主動脈弓部造影通常就很好的評估鎖骨下動脈。但如果鎖骨下動脈存在嚴重病變，與其它分支相比，其顯影將非常緩慢，從而需要選擇造影評估。導管置入鎖骨下動脈後，抽吸檢查有無微氣泡、使用肝素鹽水沖洗，爾後與高壓注射器連接。造影劑注射速度為4-6ml/秒，持續3-4秒， 圖像採集4幀／秒。注射造影劑時應遠離疾病或椎動脈開口以防止動脈夾層形成或栓塞。多數情況下，鎖骨下動脈造影足以評估椎動脈情況。當需要進一步明確椎動脈情況時，可以超選進入椎動脈低壓注射造影劑，注意椎動極易痙攣。當存在鎖骨下動脈竊血時，圖像採集需延時直至顯示椎動脈有反向血流進入鎖骨下動脈。鎖骨下動脈造影還可以採取同側肱動脈穿刺入路。導管置入後，手推4-8ml造影劑通常就能很好完成鎖骨下動脈造影。但如果鎖骨下動脈病變嚴重，血流較小，穿刺肱動脈是極為困難的，這時需要超聲引導。
二、主動脈弓造影
穿刺股動脈，置入標準的4F或5F股動脈鞘，進導絲直至其頭端位於升主動脈內，注意避免導絲進入左心室或冠狀動脈導致心律失常，然後沿導絲進入90cm長的豬尾導管，管頭端置於升主動脈。圖像採集範圍應當包括主動脈弓、頸動脈和椎動脈顱外段。調整投照角度充分展開主動脈弓(LAO位)。撤出導絲，豬尾導管連接高壓注射器。囑患者造影開始後屏住呼吸，避免吞嚥動作。造影劑注射速度通常為15mml／秒，持續2秒鐘， 圖象採集速度為4幀／秒，持續6-8秒或直至造影劑流空。
三、內臟動脈和腎動脈造影
造影的特點： (1)內臟動脈和腎動脅容易痙攣，從而引起器官缺血； (2)這些動脈的位置受呼吸和膈肌運動的影響很大： (3)從股動脈入路進入內臟和腎動脈的角度較銳，某些病例中需要選擇近端肱動脈穿刺入路。
1、腹腔乾和腸繫膜上動脈造影
股動脈穿刺，置入導絲，沿絲置入4F或5F的豬尾導管至膈肌水平。使用高壓注射器以8-12ml／秒的速度，持續3秒行腹主動脈造影。選擇眼鏡蛇導管進入內臟動脈開口至少1-2cm， 以防止膈肌運動或推造影劑時導管彈出。腹腔乾和腸繫膜上動脈的造影造影劑注射速度為4-6ml/秒，持續3秒， 圖像4幀／秒。側位投照時，腹腔乾和腸繫膜開口顯示最清楚楚，但其遠端分支在前後位(AP)或斜位上顯示最為清楚。
如果導管需在內臟動脈中停留數分鐘，可給予硝酸甘油防止血管痙攣。
2、腎動脈造影
先行腎動脈附近的主動脈造影（導管頭端位於腎動脈開口附近），透視下將導絲送至T12水平。置入豬尾導管，手推少量稀釋造影劑以證實導管位於腔內。應用高壓注射器，分別取正位、右前斜和左前斜位投射。這三種投射角度都可以確定腎臟血管解剖，還可以估計腎臟的大小和形狀。通常以15ml／秒的速度注射40ml造影劑，體重較輕的患者，12ml/秒的速度注射30ml足夠。可以調整導管位置， 以避免造影劑反流進入腸繫膜上動脈，干擾左腎動脈開口的顯示。選擇性腎動脈造影可以提供腎臟血管解剖的詳細分佈。將眼鏡蛇導管送至腎門，門區，部分退出導絲使尖端重新塑形，導管尖端向目標側沿主動脈壁滑行。多數情況下，導管可彈進腎門。如果導管不能掛住腎動脈，用親水導絲輔助送入導管。 腎動脈開口於主動脈側壁稍偏後，通常被主動脈壁遮擋， 同側前斜1 0。就能很好觀察腎動脈開口情況。造影劑速度3-6ml／秒，持續2-3秒。，導管如果需停留在腎動脈內數分鐘，提前進行全身肝素化，跨過痛焚陌給予硝酸甘油防止血管痙攣。
四、主髂動脈造影
主髂動脈造影的常用導管為4F或5F的豬尾導管或Omni-flush導管。導管頭端置於腎動脈開口附近。如果考慮行多個支架治療時，選用標記導管，第一個標記置於腎動脈下緣， 圖像範圍向下包至胸12-腰1水平，橫向包括雙側腎臟。囑患者屏住呼吸，造影劑注射6-15ml／秒，持續2-3秒， 圖像4幀／秒，直至造影劑流空。前斜30度投照可展開對側髂動脈分叉和同側股動脈分叉。
五、下肢動脈造影
造影導管置於腎動脈水平， 圖像採集範圍包括主動脈至雙足， 即所謂“步進”技術。另外一種方法是先行主髂動脈造影，再行股動脈造影， 以此類推，造影至雙足背動脈。
“步進”技術要點：透視下使患者髖、雙膝和雙足位於一直線， 向頭移動造影床，避免橫向移動，確定開始和結束採集圖圖像的造影床位置並鎖定，先手動從腹主動脈至雙足移動一次造影床，採集圖像供減影用。囑患者保持不動，造影床退回原位，注射造影劑，控制造影床追蹤造影劑至雙足獲得腎下主動脈-下肢動脈造影圖像，造影劑注射速度7-lOml/秒，持續8-12秒。使用“步進”技術可以在注射造影劑的同時得到造影劑流經範圍的長距離造影圖像。但是當某一側的動脈存在閉塞或狹窄病變，雙下肢動脈的造影劑流速將存在差異異，從而導致某一側下肢動脈評估不充分。此外， 由於病變的存在，主動脈內注射的造影劑可能無法到達足背動脈等遠端動脈，此時需要超選進入N動脈、脛動脈行進一步造影。
股動脈及膝下動脈造影股動脈造影
股動脈造影入路有對側股動脈穿刺“翻山”和同側股動脈穿刺兩種。造影可使用標準造影導管或鞘管。造影劑既可手推也可機注。股動脈造影的最簡單方法是分4-5次分別推注6-lOml造影劑分段採集下肢動脈圖像。
在股N動脈部位，脛動脈、足背動脈脈存在閉塞性病變的患者則需要超選胭以下動脈造影，一般選用長、直、帶多個側孔的導管，導管儘量向遠端放置。
足背動脈造影
通常在腹主動脈注入的造影劑很難使足背動脈清晰顯影。當需要獲得足部動脈的詳細信息時，要儘量將導管放置在N動脈中，在1-2秒內手推5-lOml造影劑， 完成造影。造影一般採用髖關節外展，膝關節放鬆的體位。當同側股淺動脈存在閉塞病變時，造影劑注入股總動脈，造影劑的量要足夠大使其能夠到達足部。造影劑注入後會導致缺血一側的下肢不適，引起肢體活動，影響造影質量，但這同時．也提示我們造影劑從注入到到達缺血肢體的時間間隔。在嚴重缺血的患者，造影劑從股動脈注入後，一般要延遲20秒才能到達足部。造影劑到達缺血足部的感覺對患者來說較為難受，在行選擇性足背動脈造影前可適當給予鎮靜劑。
六、主動脈瘤的主動脈造影
主動脈造影不能精確的評估估主動脈瘤的真實最大瘤徑， 以及瘤體的整體形態。然而，造影用於評估流入流出道是非常有用的。腹主動脈瘤造影要在腎動脈上方機注造影劑，不能在瘤腔內注射造影劑，以避免將瘤腔內的血栓吹散，造成異位栓塞。斜位或特殊角度有助於對動脈瘤頸的顯示。造影劑到達瘤體遠端時往往已經被稀釋，因常需要再作一次造影以評估遠端流出@道的情況。
第二節靜脈造影
一、下肢深靜脈順行造影
【適應證】
檢查下肢深靜脈通暢與否，靜脈阻塞性質、範圍、程度以及側支循環建立的情況， 瞭解交通支靜脈功能及深靜脈瓣膜情況。
【禁忌證】
1、確診或高度懷疑有急性肺動脈栓塞者.
2、確診或高度懷疑有急性下肢深靜脈血栓形成者。
3、血液高凝狀態者。
【操作方法及程序】
1、病人仰臥於X線機平臺上，用12～16號血管穿刺針向近心端穿刺患肢足背淺靜脈，對不易穿刺或穿刺失敗者可做靜脈切開。
2、頭高足低位，傾斜30度一45度，延緩造影劑迴流速度。
3、踝部環扎橡皮止血帶， 以阻斷淺靜脈為度。
4、囑病人用健肢踏在X線機踏板上，患肢處於懸垂位，稍向內旋，持續均勻地注入造影劑。
5、在監視器觀察下，跟隨造影劑， 自距小腿（踝）關節到盆腔部位全程攝正位片。
6、深靜脈通暢者，可按壓病人腹部，並令病人憋氣、鼓腹讓其做Valsalva運動，觀察深靜脈反流情況。
7、撤除止血帶，讓病人平臥，緩慢注入生理鹽水或肝素鹽水。
【注意事項】
1、前需做碘過敏試驗，對比劑採用非離子型對比劑， 目前有優維顯和碘海醇， 腎功能不全者可採用副作用較小的等滲對比劑碘克沙醇。
2、雖然少數人碘過敏試驗陰性，但造影時仍有不同程度的變態反應，此時仍要給予必要的治療。
3、老年病人、慢性腎功能不全的病人，甚至所有擬行造影的病人在造影前後均可進行24小時水化。造影后鼓勵病人多喝水， 以利於對比劑的排洩。對血液黏稠度高者，術後可酌情給予抗凝和祛聚治療，避免血栓形成。
二、下肢深靜脈逆行造影
【適應證】
逆行造影可以清楚的顯示髂、股靜脈情況，可以補充下肢深靜脈順行性造影的不足， 同時準確的顯示深靜脈瓣膜的位置、形態，判斷功能不全的深靜脈瓣膜的類型和程度等。
【禁忌證】
1、確診或高度懷疑有急性肺動脈栓塞者。
2、確診或高度懷疑有急性下肢深靜脈血栓形成者。
3、血液高凝狀態者。
【操作方法及程序】
1、病人仰臥位，消毒大腿、會陰和下腹部皮膚。在患肢腹股溝韌帶動脈搏動內側0，5cm處局部麻醉尖刀挑開皮膚一小孔， 以Seldinger方法穿刺股總靜脈。
2、頭高足低位，傾斜60度.
3、血液高凝狀態者。
【操作方法及程序】
1、病人仰臥位，消毒大腿、會陰和下腹部皮膚。在患肢腹股溝韌帶動脈搏動內側0.5cm處局部麻醉，尖刀挑開皮膚一小孔， 以Seldinger方法穿刺股總靜脈。
2、頭高足低位，傾斜60度。
4、靜脈導管放置於髂外靜脈F（內，注入造影劑，觀察髂靜脈、下腔靜脈通暢情況。4、將導管緩慢退至股骨頭水平，注入造影劑， 同時按壓病人腹部，並讓其做Valsalva運動， 向下觀察深靜脈反流和靜脈瓣膜情況。
5、在監視器觀察下攝正位片。
6、經導管緩慢注入生理鹽水或肝素鹽水。
7、拔除導管，穿刺點局部壓迫止血。
8、術後臥床、抬高患肢，24h後下床活動。
【注意事項】
與下肢深靜脈順行性造影相同。
三、上肢靜脈造影
常用的方法是經肘正正中靜脈或外周手背靜脈入路，手臂外展5-10度，要求患者屏住呼吸，在5秒內注入50ml造影劑。造影劑注入後囑患者手臂抬高60度，持續3秒。 在注射10毫升造影劑之後，要求患者屏氣，一旦獲得足夠的圖像，造影劑的注射就停止。
四、下腔靜脈―髂靜脈造影
股靜脈入路：穿刺後置入5F鞘管，0.035英寸導絲置於髂總靜脈，5F的豬尾導管或腔靜脈導管進入髂總或下腔靜脈進行腔靜脈／髂靜脈造影。
頸內靜脈入路：0.035英寸導絲通過右心房到下腔或髂總靜脈。手推造影劑速度lOml／秒， 總量20ml。
五、腸繫膜上靜脈和門靜脈造影
腸繫膜上靜脈造影可以間接地由腸繫膜上動脈造影完成，也可通過經頸靜脈肝內穿刺或經
皮肝穿刺的方法直接進入腸繫膜上靜脈造影來完成。由腸繫膜上動脈注射形成的靜脈相能夠提供腸繫膜上靜脈區域流入門靜脈系統的影像。建立動脈通路之後，4F造影導管置入主動脈，選入腸繫膜上動脈，手推造影劑確定導管位置，機械注入造影劑，注射速多，5ml／秒，總量10ml。
經皮肝穿刺的方法是一種直接進入門靜脈系統的有效技術。在超聲引導下，在皮膚上標記右側門靜脈與右側肝靜脈重疊於同一平面，且門靜脈更靠近超聲探頭的一點，用1 8號穿刺針無菌條件下穿刺右側門靜脈，可進行門靜脈及腸繫膜上靜脈的造影， 以及溶栓、血管成形、支架置入等治療。
六十年代Rosch發明了經頸靜脈肝內穿刺的門靜脈造影方法， 改變了肝穿刺的技術，並發展為經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)最好在全麻或者靜注大劑量鎮靜劑下進行。10F的鞘管通過右頸內靜脈放入下腔靜脈，應用彎頭造影導管選入肝靜脈，鞘管的尖端進入肝千靜脈，選擇合適型號的經頸靜脈穿刺針自肝靜脈通過肝實質進入門靜脈分支。0.035英寸加硬導絲置入腸繫膜上靜脈，穿刺針換成5F多孔造影導管，置於門靜脈進行造影。
六、布加綜合徵的血管造影可以經股靜脈或經頸靜脈入路。應用Simmons 1導管或者眼鏡蛇導管從腹股溝進入肝上下腔靜脈，選入肝靜脈。直的或成角的導管很容易從頸靜脈放入肝流出道。手推5-10ml造影劑， 以顯示閉塞的肝靜系統特殊的蜘蛛樣影像。某些情況下，例如下腔靜脈阻塞，成像的最佳方式是下腔靜脈造影。豬尾導管放置在遠端下腔靜脈的水平，速度15ml/秒， 總量30ml。
