促進血管腔內修復技術不斷髮展與完善

　　腹主動脈瘤（AAA）治療方式的變革，是血管外科由巨創到微創發展的最好範例。自Parodi 1991年首次報道血管腔內修復術( endovascular aortic repair，EVAR)以來，EVAR發展迅速，其治療的有效性和微創性也得到肯定。目前，該技術已基本成熟，其進展主要體現在支架型人工血管（stent-graft，SG）的改進、操作技術的提高、術後併發症處理手段的完善以及影像學評估技術的進步。
　　支架型人工血管的不斷髮展
　　隨著EVAR技術的發展，SG性能和功能不斷改進。合金支架和超薄覆膜的結合方式進一步優化，SG的柔順性不斷提高，器材導入系統的進一步微創化和簡潔化。通過壓縮SG的體積，縮小導入器具的直徑，無需手術顯露股動脈甚至髂動脈，最大限度地實現微創。改進釋放方式，使釋放、定位和調整操作更加簡單。
　　針對近端錨定區解剖不良（瘤頸短、成角、口徑過大等），或累及內臟動脈開口的患者，採取“原位開窗”技術或使用開窗型SG以保持臟器血供。前者技術還有待繼續研究，後者已經有成型產品。
　　開窗型SG治療腎上、腎周型AAA，甚至Ⅳ型胸腹主動脈瘤都取得初步成功，可使近端錨定平面超過腎動脈、腸繫膜上動脈，甚至腹腔幹水平，極大地擴展了EVAR 的適應證。但我們也要認識到：開窗型SG對術前影像學的評估和測量要求很高；同時，對操作的技術要求也大大提高，操作者既要有EVAR的成熟經驗，也要有腎動脈等腔內治療的良好技術。這類SG的中遠期併發症也應引起重視，譬如移位、支架斷裂、內臟血管閉塞等。
　　髂內動脈的處理是EVAR遠端錨定區的處理的關鍵內容。鑑於多數AAA患者的腸繫膜下動脈已閉塞，有時還需人為栓塞，一般認為應至少保留一側的髂內動脈。對於合併雙側髂總動脈瘤或一側髂內動脈已閉塞，若封堵雙側髂內動脈可能導致嚴重的臀肌缺血甚至腸壞死，如何保留髂內動脈就顯得尤為重要。目前，已可以通過髂動脈分支型SG或髂內動脈重建等方法實現。如上所述，EVAR的技術成功，要求在術前良好的影像學評估前提下，根據不同的近、遠端錨定區選擇合適的SG。
　　手術步驟的改進
　　以往術中首先進行腹主動脈造影定位腎動脈、瘤體上緣、腹主動脈分叉和髂總動脈分叉，再交換超硬導絲，導入SG輸送系統。實踐中發現，超硬導絲和輸送系統導入後糾正了瘤頸、瘤體和入路動脈的扭曲，解剖位置發生改變，需要重新造影定位，增加射線攝入、造影劑用量和手術時間，因而改為一側導入超硬導絲，對側導入測量導管，超硬導絲側導入主體輸送系統至L1 水平，測量導管造影定位，避免上述的重複造影定位，簡化步驟，減少射線攝入和造影劑用量。
　　併發症的預防和處理
　　隨著時間的推移，初期EVAR的患者中，也開始出現一些特殊併發症，如內漏、內張力、SG移位、瘤體破裂、SG斷裂或破損、SG感染、臀部間歇性跛行以及主動脈腸瘻。這些併發症已得到重視，處理手段也日趨完善。在這些併發症中，內漏的預防和處理格外受到關注。由於Ⅰ、Ⅲ型內漏往往是導致術後AAA破裂的最大危險因素，一旦發現，應及時處理通過球囊擴張、釋放cuff或金屬裸支架等腔內手段來糾正。鑑於I 型內漏多是與器具有關，且很多是繼發於SG移位。可使用開窗型SG，因其腎上錨定、倒刺的設計可有效降低移位發生。
　　同時，研製預防內漏的SG也成為研究熱點。2003年來，復旦大學血管外科研究所與相關單位合作，研發了防I型內漏的功能性SG和防II型內漏的藥物塗層SG，都已獲成功，並取得專利。
　　EVAR適應證的拓寬
　　EVAR的適應證不斷拓寬，例如AAA破裂（rAAA）、腎動脈周圍AAA、假性動脈瘤、炎性動脈瘤以及感染性動脈瘤等都不斷見諸報道。其中，rAAA的腔內治療越來越引起重視。相對於破裂AAA開腹手術的高風險（死亡率32％~ 80％），rAAA行EVAR可以有效降低失血量、ICU 住院時間、早期併發症，總死亡率接近17％（0~40％）。多數學者認為，在rAAA的診治中，選擇合適患者行急診EVAR是可行的。
　　20世紀90年代EVAR的出現，對於傳統外科手術治療的地位產生了挑戰。如今，大量的臨床報道和循證醫學研究，如歐洲的EUROSTAR、英國的EVAR trail 1、荷蘭的DREAM試驗等多中心隨機對照臨床實驗都證實了EVAR圍手術期安全性高於傳統開腹手術，能有效降低動脈瘤相關的死亡率。對於高危患者，多數學者也認為，EVAR是合理的治療選擇。
　　在肯定EVAR的可行性和良好的近期療效的同時，上述實驗的隨訪結果也指出：與開腹手術相比，EVAR術後併發症率和再幹預率也是相對較高的。但也需認識到，多數EVAR的併發症還是可以通過微創的腔內技術來再次干預，而且，隨著SG的不斷改進、操作技術和圍手術期處理的日趨成熟，相信EVAR的適應證會不斷拓寬。
　　1997年該技術進入中國，並迅速成為中國血管外科的熱點。十幾年來，上海、北京和廣州等一些率先開展EVAR的主要單位已經積累了大量的治療經驗，中國EVAR的病例數方面也在全球遙遙領先。我們期望：在新技術推廣和普及的同時，為完善技術、改進器具並組織進行國內、亞洲甚至世界範圍內的多中心性、前瞻性和對照性研究，建立腔內血管外科醫師的培訓制度和各地區的培訓中心，制定EVAR治療的建議性規範盡微薄之力，並最終促進EVAR不斷髮展和完善，使更多的患者從中受益。