當今我國血管外科發展的機遇與挑戰

　　隨著飲食結構改變和人口的老齡化，特別是21世紀以來，外周血管疾病特別是外周動脈性疾病（Peripheral Arterial Disease,PAD）的發病率正以迅猛的速度逐年增長，需要干預的PAD的數量越來越多，病情也越來越複雜。靜脈血管性疾病雖然發病率基本穩定，但基數比較大，血栓栓塞性疾病的危害性也不可小覷，肺栓塞的風險越來越受到重視。血管疾病在今後相當長的一段時間內必將嚴重威脅我們的健康甚至生命。血管外科是周圍血管疾病治療的主力軍，近20十年來，隨著國內血管腔內介入技術的興起，血管外科的發展趨勢也從“巨創”走向“微創”。當前龐大的病源為微創血管外科提供了極佳的發展機遇，然而限於我國血管外科發展仍較短暫，總體基礎比較薄弱，當前還存在著較多的問題與挑戰。臨床血管外科發展的機遇和挑戰並存，與機遇相比，挑戰可能更多一些。
　　1、PAD的基數龐大是最大的機遇
　　眾所周知，PAD最常見的病理基礎是動脈粥樣硬化，其發生與高血壓、糖尿病、高血脂及冠心病密切相關。高血壓和腦卒中等心血管病已經成為我國突出的公共衛生問題。據2013年中國疾控中心數據顯示，我國15歲及以上人群高血壓患病率24％，全國高血壓患者人數2.66億，即每5個成人中至少有1人患高血壓病。據估算，全國40歲以上成人高血壓年發病率約3％，腦卒中至少700萬。我國兒童青少年血壓偏高的比例一直呈上升趨勢，並已達15％左右。肥胖兒童血壓偏高的比例大約為30％。高血壓加速動脈粥樣硬化的進程，粥樣硬化斑塊可引起頸動脈、腎動脈、周圍動脈狹窄，引起凝血機制和脂質代謝異常，加重外周血管病。高血壓患者中2％～5％合併間歇性跛行，其患病率隨年齡增加而增加，男性和女性高血壓人群發生間歇性跛行的危險分別增加2.5倍和4倍，且其危險性與高血壓嚴重程度成正比。同時外周血管病患者中35％～55％合併高血壓1。按3％粗略估計，我國現有的外周血管疾病的人群數約在800萬左右。
　　另根據中國科學家最新的調查，中國成人糖尿病患病率接近11.6％，糖尿病前期率為50.1％。換言之，中國約有1.139億糖尿病患者，且半數成年人徘徊在糖尿病邊緣。以踝肱指數為指標，國外數據顯示>40歲的糖尿病人群中約有20％的患者合併PAD，而在>50歲的糖尿病人群中則數據高達29％2。因此根據我國約1.139億糖尿病患者的基數，PAD的發病人群數要高達2000多萬。
　　吸菸也是PAD的重要誘因。我國仍是個吸菸大國，雖然近幾年控菸禁煙活動控制了菸民的發展，但是菸民基數仍然巨大，其中PAD的發病率無法準確統計，但比例較高是肯定的。
　　人口多的國情造就了龐大的血管疾病源群，為我們血管外科的病因病理探索、新技術新方法的應用、技藝嫻熟人才的培養、個性化治療的開拓提供了極好的條件。這是國外其他國家都無法比擬的好機遇。
　　2、新技術新設備的引進更新越來越及時高效
　　微創手術是血管疾病治療的必然趨勢，這必須依賴於導管導絲技術，新的球囊、支架或者吸栓的設備根據需求在不斷的更新、發展。隨著我國改革開放的不斷深入，血管外科界的國際間合作交流也越來越頻繁。我國現今新技術、新設備的引進力度越來越大，時效也越來越高，國外出現的新產品，一般短期內就可在國內試用，讓國內的醫生技術與理念能夠及時跟上國際的步伐。目前除了外周血管藥物塗層球囊還未在國內應用以外，藥物塗層支架、Viabahn覆膜支架3、AngioJet吸栓導管4、Rotarex吸栓導管5、SilverHawk斑塊旋切導管6等已廣泛在全國各單位開展應用，反響良好。大型的國際會議比如CEC，邀請來了大批的國外專家來演講分享他們的經驗教訓，或展示錄播手術或直接衛星直播，讓國內學者非常及時直觀的吸收新的知識技術。這些，均給我們血管外科的發展提供寶貴的平臺和機遇。
　　3、全國範圍內血管介入培訓基地的建立
　　2013年，衛計委批准了50餘家血管介入培訓基地，為促使我國微創血管外科健康發展建立了良好的平臺，能夠規範化培訓心血管外科臨床醫師，加強業務學習，不斷掌握新知識，拓展治療新領域。我國微創血管外科整體水平與國際水平尚存差距，血管外科發展特別是微創技術的發展尚不平衡，需要中心城市帶動周邊地區發展，開展更多的技術培訓，培養更多的專業醫師，正確地開展血管外科技術。培訓基地的建立，使得血管外科介入技術在不斷推廣、發展的基礎上，可以更規範化、專業化。這也是我國血管外科整體發展的大好契機。
　　4、自主研發創新的不足和臨床應用轉化的缺乏
　　機遇擺在我們面前的同時，挑戰也非常嚴峻。雖然有國外新技術的不斷引進，但是我國仍缺乏自主創新的核心技術，這是我們目前最大的發展瓶頸。如果一直這樣，我們將永遠跟在別人的後面走，剛學會一門新技術，可能又有更新的技術出來，應接不暇，難以招架。雖然近期已有一些國產的球囊在我科及其他兄弟科室進行臨床驗證，但核心技術仍是國外引進的，目前就連比較簡單的導管導絲和導鞘，國內還無法生產，現況著實令人擔憂。問題一方面出在我們自主研發創新的不足，更重要的是我們臨床應用轉化非常缺乏。臨床醫生一個好的Idea無法迅速快捷的在臨床上得到體現，缺乏相應的臨床轉化團隊的支持。我科曾有一項實用新型發明――雙向導管交換鞘，非常簡捷實用，相比於傳統導管鞘，它增加了一個導絲入口和出口，並在兩個導絲出口之間設計一個小球囊，在球囊擴張後，可以分別置入導絲，進而可以一次性同時至少治療股動脈近遠端兩個方向的病變，減少患者的治療次數，提高治療效果。並且，無論是順行穿刺還是逆行穿刺的患者，使用本實用新型均可以採用逆行穿刺，然後留置導絲於近端出口，擴張球囊後固定導管鞘再跟進導絲至遠端出口進入股淺動脈，可以顯著提高穿刺技術成功率和降低穿刺併發症。但在產品成果轉化的過程中卻異常不順，一方面臨床醫生不善於與生產廠家打交道，另一方面對於銷量小、市場價值不大的產品，廠家也不感興趣。因而此發明被束之高閣。近期國外同類產品的應用在國際雜誌上發表7，我們的創新價值即被埋沒，著實可惜。
　　不過國內學者已不斷重視臨床應用的轉化。2013年4月8日，微創心脈醫療科技的“Castor分支型主動脈覆膜支架及輸送系統”在第二軍醫大學附屬長海醫院成功完成第一例臨床植入，Castor覆膜支架腔內治療胸主動脈夾層臨床安全性與有效性的臨床研究正式施行。這一支架的應用可以使大部分的主動脈弓疾病可以通過微創介入完成，避免傳統的開胸手術的巨大創傷。國內確實需要這樣比較強大的支持我國血管外科學者創新的公司團隊，推動我國的水平走在世界前列。事實上，國內的專家與廠商在以上方面都具有足夠的能力，只是目前做的還不足。
　　5、多中心合作的缺乏、治療指南的不規範和循證醫學的不重視
　　挑戰還來自我們血管外科醫生內部。目前我國血管外科總體發展仍不均衡，沿海和內地，南方與北方，在診斷治療方面，仍有各自為戰的現象，缺乏多中心的合作。對於多中心的血管外科疾病的臨床流行病學調查研究，寥寥可數。比如肺栓塞的發病率、死亡率，大多參考國外的數據，而國內的數據或不詳或不實，難以採用。大型國家級國際級會議層出不窮，但是沒有制定出比較規範的周圍血管疾病的中國治療指南，使得各家單位仍主要憑各自的環境條件和經驗實施診治，得出的療效結論也不盡相同，也無法達到多中心合作的要求。基於全國範圍內的血管介入培訓基地已開展，不妨現將各基地的診治操作規範化合理化，這樣才能培訓出更專業更協作的血管介入專業人員。不僅如此，我們還應更強調循證醫學。不僅要及時更新國外臨床驗證的結果，而且要拿到更多屬於自己的臨床試驗證據，不僅僅是開展回顧性研究，更應通過開展多中心高質量的前瞻性臨床研究。將研究結果報告到國際醫學領域中去，以體現出我國的水平，畢竟我們有更大的樣本量，必將更有說服力。新近開展的EINSTEIN-PE對於肺栓塞預防治療的臨床驗證也有國內單位的參與，也體現了國外學者對我國大樣本的重視。
　　6、與萊比錫模式的差距
　　德國萊比錫大學附屬醫院擁有世界上最負盛名的血管疾病治療中心，50張床位每年可完成周圍血管腔內介入治療6000餘例，是開展數量最多的單位，數據每年還在不斷刷新，已經成為全球血管腔內介入的聖地。該中心是目前世界上血管微創介入水平最高的中心，有著世界一流的微創介入專家，每年接受40-50名來自美國、歐洲、亞洲等世界各地的醫生前來中、長期進修。同時還不定期就某種技術對來自歐洲的介入專家進行1天的短期培訓。同時該中心每年在1月和3月各舉辦1次世界性的血管微創介入大會（LINC）會議，每次會議有3-5千人參加，並有衛星直播高難度介入手術演示上百臺。萊比錫介入中心的發展也就不到十年的功夫，何以如此迅猛，一方面取決於各種先進設備技術和高水平的專業醫師，更重要的是其先進科學開放的管理模式。從這一點看，我國血管外科與國際水平還有相當大的差距，何時出現中國的萊比錫還沒有時間表。
　　7、患者對疾病的認知仍不足
　　相對於心腦血管疾病，目前我國血管外科的發展比較滯後，這患者對疾病認知不足也有關係。國內大眾對於引起致死致殘率極高的心腦血管疾病認知度較高，如心肌梗死、中風等已深入人心，加之較高的發病率，使得患者對這些疾病非常重視，普查率也較高。而外周血管疾病發病比例較心腦血管疾病相對較低，致殘率致死率相對低，仍屬於小眾疾病，甚至有些患者竟不知道血管外科具體是看甚麼病的，在百姓眼裡肢體的重要性遠低於心腦等重要臟器。有學者曾以“腳梗”等類似於心梗的新名詞期望引起患者的注意，效果也只是驚鴻一瞥。另外，PAD治療後的遠期再狹窄問題10也使得病患需多次就醫，部分患者最終仍不能避免截肢甚至死亡的結局，這更加深了患者對此疾病認知的困惑。部分醫師為爭取病人接收介入治療，往往誇大治療的效果，忽視對患者遠期再狹窄問題的告知，造成部分再狹窄患者的誤解，造成不利於疾病知識普及的局面。相關疾病的宣傳工作也不到位，普查工作開展率低，未能使患者瞭解到周圍血管疾病的危害性，未意識到對血管疾病預防治療的重要性，比如對於頸動脈狹窄的處理來預防再次中風的作用，對於再狹窄問題的不認識可能錯失二次再通的機會，以及對於肺栓塞9發生的預防等。國外相對的疾病宣傳做得比較到位，比如對於血栓栓塞性疾病的認識已達到自我防治的水平，長距離的飛行會自備低分子肝素皮下注射預防靜脈血栓。提高患者的認知度也是為了最終將最大化的利益轉化的廣大的患者身上。
　　8、展望未來 介入是趨勢，開放技術不能丟
　　毫無疑問，微創血管介入已成為今後發展的總體趨勢，隨著新技術新方法的不斷出現，幾乎所有的血管疾病可以用微創介入來完成，但同樣，不是所有的血管疾病都可以用介入來完成。作為血管外科醫生，開放性手術技術仍不能丟，這是介入手術的基礎與後盾，將傳統的外科手術與微創介入相結合，“兩手都要抓，兩手都要硬”，才能更好的為患者服務。建議血管介入培訓基地增設外科手術培訓項目。
　　展望未來，我國血管外科發展的機遇與挑戰並存，兩者可以相互轉化，挑戰也是未來發展的源動力。只有勇於面對挑戰、戰勝挑戰，我國血管外科才能走在世界的前沿，才能儘快出現“中國的萊比錫”。