抗血小板治療和胃腸道出血

動脈粥樣硬化、斑塊破裂和血栓形成是心腦血管事件的直接原因，血栓性疾病已成為人類健康的頭號殺手。抗血小板治療是預防血栓性疾病的主要手段之一，但許多臨床醫生因擔心抗血小板藥物會增加胃腸道出血和顱內出血的風險而感到窒息。
美國心臟病學院基金會（ACCF）、美國胃腸病學院（ACG）和美國心臟協會（AHA）於2008年聯合發表的專家共識，從多學科的角度對有複發性消化性潰瘍高危因素的患者的抗血小板治療提出了新的見解。
亮點1 以前的權威指南，如ACC和歐洲心臟病學會（ESC）都建議對有阿司匹林（ASA）禁忌症的患者更換氯吡格雷。然而，這份專家共識建議，對於複發性消化性潰瘍的高風險患者，不推薦用氯吡格雷替代ASA，而是推薦ASA聯合質子泵抑制劑（PPI），完全顛覆了以往的管理方法。專家共識對以往氯吡格雷替代ASA的安全理由的結果提出質疑，主要來自CAPRIE研究：首先，氯吡格雷的常規劑量為75mg/d，ASA的高劑量為325mg/d；其次，在平均1.91年的隨訪中，ASA組嚴重胃腸道出血的患者人數高於氯吡格雷組，但差異僅為0.2%。在該共識發表之前，有人對消化性潰瘍高危患者使用氯吡格雷或ASA聯合PPI的情況進行了前瞻性研究。納入320名患者，並隨機分配到ASA聯合PPI組和氯吡格雷組，平均隨訪12個月發現，ASA聯合PPI組的上消化道出血複發率明顯低於氯吡格雷組（0.7% vs. 8.6% ，P=0.001）。
亮點2 專家共識推薦PPI作為ASA或非甾體抗炎藥（NSAIDs）引起的消化道損傷的治療和預防措施，並制定了一個流程圖以降低這方面的消化道出血發生率。
亮點3 專家共識建議，對於需要進行消化道內鏡檢查的高危冠心病患者，是否以及何時停止抗血小板治療，應由心內科和消化道內鏡的專家權衡出血和血栓事件的風險後決定。
摘要
ASA是心血管疾病患者長期抗栓治療的基石，包括一級和二級預防。每1000名使用ASA治療的患者，心腦血管事件的發生率每年可減少19起。因此，對有適應症的患者應堅持長期抗血小板治療，同時採取適當措施避免和減少消化道損傷的發生。
即使小劑量的ASA也會導致消化道損傷，長期使用ASA的最佳劑量為75mg/d~100mg/d。不同劑量ASA的消化性潰瘍和消化道出血的風險差異無統計學意義。
高危人群：>65歲，有消化性潰瘍或出血史，合併Hp感染，合併抗血小板治療或抗凝治療，或合併NSAIDs、糖皮質激素治療。
對長期服用抗血小板藥物的高危人群應進行Hp篩查和根除，可聯合PPI或粘膜保護劑進行預防和治療。
發生消化道損傷後是否停用抗血小板藥物，需平衡患者的血栓形成和出血風險。
對於ASA引起的潰瘍和出血患者，不建議用氯吡格雷替代ASA治療，建議給予ASA聯合PPI治療。
臨床醫生和患者都需要監測長期抗血小板治療帶來的消化道損傷，注意黑便的出現，並定期進行糞便隱血試驗。