抗血小板和抗凝藥物臨床使用

　　近日，來自哈佛大學布萊根婦女醫院的 Jessica L Mega 等在 the Lancet 雜誌上從藥理學角度詳細介紹了抗血小板和抗凝藥物，本文則從 10 個方面對該文進行了總結。
　　1、 抗栓藥物包括抗凝藥和抗血小板藥物，常用於治療多種心血管疾病。抗栓治療時應謹慎權衡藥物的有效性和安全性。
　　2、 口服抗血小板藥物以血小板黏附、激活或聚集為靶標，從而預防血栓形成。小劑量阿司匹林可選擇性地抑制環氧化酶 -1（COX-1），產生抗血小板作用，而大劑量阿司匹林則同時抑制 COX-1 和 COX-2，發揮抗炎、鎮痛的作用。
　　阿司匹林可永久地不可逆性地使血小板失活 7-10 天。口服阿司匹林後能夠通過胃腸道快速吸收，30 分鐘（普通阿司匹林）到 4 小時（腸溶劑型）就可達到最大血漿濃度。因此，推薦急性冠脈綜合徵患者嚼服 150-325 mg 普通阿司匹林，以快速發揮臨床作用。
　　3、 氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛等 P2Y12 受體抑制劑可在阿司匹林之外產生進一步的抗血小板作用。氯吡格雷和普拉格雷均為前體藥物，需要在體內生物轉化後才能起效。600 mg 負荷劑量的氯吡格雷可在 2 小時內產生抗血小板作用，而 60 mg 負荷劑量的普拉格雷在 30 分鐘內就可起效。二者停藥後的消除時間需要 7-10 天。
　　目前為止，尚無臨床研究顯示基於基因檢測的個體化氯吡格雷劑量是有效的，也無臨床研究發現聯合使用質子泵抑制劑會持續惡化轉歸。由於會增加出血風險， 普拉格雷禁止用於既往卒中或短暫性腦缺血（TIA）的患者，也不建議用於 75 歲以上的老年人。
　　4、 替格瑞洛可通過獨特的機制抑制 P2Y12 受體，停藥後消除時間比氯吡格雷和普拉格雷更快，開始服用時需要給予 180 mg 的負荷劑量，隨後以 90 mg 每天 2 次維持。儘管替格瑞洛可在 30 分鐘內抑制 40％ 的血小板，但在 ST 段抬高型心肌梗死的患者至少需要 4 小時才能達到有效抑制作用。應避免替格瑞洛與強效 CYP3A4 抑制劑和誘導劑、CYP3A4 酶底物（辛伐他汀和洛伐他汀）和西柚汁同時服用。
　　5、Vorapaxar 和 atopaxar 為凝血酶受體拮抗劑，可以抑制血小板聚集。美國食品藥品監督管理局批准 Vorapaxar 用於心肌梗死和外周血管疾病的患者，但不能用於既往卒中、TIA 或顱內出血的患者。
　　6、 華法林等維生素 K 拮抗劑是最常使用的口服抗凝藥。華法林可干擾維生素 K 依賴凝血因子的合成，包括凝血因子 II、VII、IX、X，蛋白 S 和蛋白 C。由於間接抑制維生素 K 依賴的凝血因子，華法林的半衰期為 40 小時，與 48-72 小時的延遲臨床效果有關。給予維生素 K 或輸注凝血因子可逆轉華法林的作用。由於華法林治療時間窗窄、容易出現與其它藥物或食物發揮相互作用，使用時需要頻繁監測。
　　7、 非維生素 K 口服抗凝藥（NOACs）包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和 Xa 因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。這些藥物起效快，均可部分通過腎臟排洩，需要根據腎功能不全的程度調整藥物劑量。每種藥物都有可能與其它藥物產生藥物相互作用，包括 P- 糖蛋白底物（如維拉帕米、決奈達隆和胺碘酮）。
　　8、 NOAC 的不同劑量都有其特殊的適應症，對於靜脈血栓栓塞症的患者，初始治療可以使用注射用肝素或高效 NOACs。初始治療後，NOACs 的常規劑量一般用於靜脈血栓栓塞症的治療，但較低劑量有時也用於二級預防延長階段。
　　9、 總的來說，在房顫卒中預防試驗中，與華法林相比，4 種 NOACs 均能降低顱內出血風險，但也增加胃腸道出血的風險（達比加群、利伐沙班和依度沙班）。
　　10、 NOAC 藥物不需要常規監測。但如有必要的話，凝血酶原時間可用於 Xa 因子抑制劑的定性評估，活化部分凝血活酶時間（APTT）可用於直接凝血酶抑制劑的監測。目前還沒有這類藥物的直接解毒劑。