口服抗凝血劑相關的腦出血

口服抗凝劑相關腦出血的治療
正在服用口服抗凝劑的患者，當INR在2.0至4.5之間時，每年的腦出血發生率為0.3%至3.7%。安慰劑組的發生率為每年0.1%。INR每增加0.5，出血的風險就會增加1.4。沒有口服抗凝劑的患者的栓塞發生率較高，每年可達5%至10%，而使用機械瓣膜的高風險患者在兩週內的栓塞風險相對較低，為0.2%至0.4%。相比之下，使用口服抗凝劑的患者，早期再出血的風險非常高。沒有使用口服抗凝劑的患者7天內再出血的發生率為16%（9/75），使用口服抗凝劑的患者為54%。
多項研究支持以下觀點：即使在停用口服抗凝劑10至14d的高危患者中，栓塞事件的發生率仍然很低。其他研究表明，與不使用口服抗凝劑的患者相比，使用口服抗凝劑的腦出血患者出血量更大，死亡率更高，預後更差。華法林的使用與腦出血患者的預後不良有關。Flibotte等人發現，在控制了腦出血的基線水平和腦室內出血量後，華法林的使用仍會導致死亡率的顯著增加。此外，使用華法林和增加抗凝強度是3個月死亡率的獨立預測因素。
基於這些試驗，建議口服抗凝劑相關的腦出血患者的INR應緊急控制在正常範圍。理論上，INR可以通過給予凝血酶原複合物（PCC）、新鮮冷凍血漿（FFP）或維生素K來糾正，但沒有隨機試驗比較這些不同的方法。必要時可聯合使用PCC、FFP和維生素K，因為華法林和苯丙香豆素的半衰期（分別為24小時和7天）明顯長於維生素K依賴的凝血因子。確切的劑量取決於臨床情況。在急性期，應反覆評估抗凝狀態並徵求血液學家的意見。
rFVIIa可用於降低接受醋酸鹽香豆素的志願者的INR，並著重提高華法林患者的INR。然而，應該記住，INR並不反映所有依賴維生素K的凝血因子的實際狀態。由於缺乏可供選擇的藥物治療，人們對使用rFVIIa的興趣更加濃厚。在對腦出血患者的兩項小型回顧性研究中，它被單獨或與FFP聯合使用。
雖然沒有關於口服抗凝劑相關腦出血的RCTs，但仍有關於口服抗凝劑相關腦出血的治療指南。在考慮是否以及何時恢復口服抗凝劑相關腦出血患者的抗凝治療時，必須考慮腦出血是否已經完全控制和停止，估計血栓形成的風險，以及腦出血的病理生理學特徵，因為這些將決定出血復發的風險。應重新評估腦出血後使用口服抗凝劑進行二次
預防的適應症。EUSI目前建議，對於已經經歷過由房顫、心臟瓣膜修復和其他已證實的原因引起的心源性栓塞的患者，應預防性地應用抗凝劑。出血模型的分層顯示，心房顫動患者和大葉出血患者不能從重新開始抗凝中獲益，因為再出血和死亡的高風險超過了腦缺血復發的風險。這與深部出血的情況相反。最近的一項薈萃分析顯示，在心血管事件的一級預防中，抗血小板治療相關的腦出血發生率較低。然而，使用阿司匹林進行心血管事件的初級預防是有淨收益的。沒有證據支持任何其他抗血小板藥物可以替代阿司匹林。
對於口服抗凝劑引起的腦出血和INR>1.4時，提出以下建議：應停用口服抗凝劑，使用PCC或FFP，並靜脈注射維生素K使INR恢復正常（IV級證據）；在重新評估血栓栓塞風險和腦出血復發風險後，10-14天后可重新使用口服抗凝劑（根據歐洲卒中委員會關於預防缺血事件的建議）。中風委員會推薦的缺血性線路卒中指南）（IV級證據）。