“暴走媽媽”與脂肪肝的治療
最近，湖北武漢一位平凡母親 “暴走七月，捐肝救子”的故事感動了無數國人。這位母親名叫陳玉蓉，她的兒子患有先天性肝功能不全（肝豆狀核變性）。為了給兒子捐獻肝臟，患有重度脂肪肝的陳玉蓉每天“暴走”10公里，每餐僅進食半個拳頭大的米飯糰，硬是在七個月的時間裡使脂肪肝奇蹟般得消失了。2009年11月3日上午，這對母子在武漢成功進行了活體肝臟移植手術。當這則消息在網上引起軒然大波之際，許多同樣患有脂肪肝的患者不禁要問：脂肪肝到底有沒有危害？為甚麼脂肪肝不能用於肝移植？是不是每天“暴走”加極度節食就一定能使脂肪肝痊癒？陳女士所表現出母性光輝和獻身精神確實令人感動，從這個極端的例子中也可看到飲食調整和運動確實可以緩解脂肪肝，但筆者認為脂肪肝患者不應簡單地拷貝“暴走+最大限度地節食”模式，而應在醫生的指導下循序漸進地進行生活方式的調整，以免造成肝損傷加重和營養失衡等可能。上海仁濟醫院消化內科馬雄
隨著我國人民生活方式及飲食習慣的改變，非酒精性脂肪肝病（以下簡稱脂肪肝）的發病率正逐年升高，在世界範圍內已成為慢性肝病最常見的病因之一。美國有將近1/3的成年人患有脂肪肝，我國流行率也在一般人群的15%以上。令人更為擔憂的是，脂肪肝在肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病人群中的發病率更高，這些猶如“難兄難弟”一般的疾病在醫學上稱之為“代謝綜合徵”。脂肪性肝病包括單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化一組疾病。其中，單純性肝脂肪變的預後尚好，但這時肝臟處於“亞健康”狀態，相較正常肝臟更易受到例如酒精、藥物和缺血等損肝因素的影響。像陳玉蓉之前的重度脂肪肝若用於肝移植，則更易造成移植肝臟的缺血損傷。通俗來講就是這個肝臟在受肝者的體內發揮不了應有的作用，進而導致手術失敗。反過來，捐獻出肝臟的中重度脂肪肝患者也有因剩下的肝臟負荷不了原有的“工作強度”，而使自己手術以後發生肝功能衰竭的風險大大增加。約有10%左右的單純性脂肪性變會進展至脂肪性肝炎階段。非酒精性脂肪性肝炎的病程則和其他病毒性肝炎一樣，在非酒精性脂肪性肝炎患者中有20%～40%可進展至肝纖維化和肝硬化。我們在臨床工作中確實遇到許多脂肪肝引起肝纖維化的患者。目前認為，以前認為的不明原因的肝硬化患者中大多數是由脂肪性肝炎引起的。
脂肪肝診斷標準包括：無飲酒史或飲酒摺合乙醇量男性每週<140 克，女性<70克；排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病；除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性症狀及體徵；可有超重和（或）中心性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合徵相關組分。血清轉氨酶和谷氨酰轉肽酶水平可由輕至中度增高（小於5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基轉移酶（即過去俗稱的“GPT”）升高為主；肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪肝的影像學診斷標準；肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。在這裡值得一提的是BMI（即體重指數）的計算方法和判定標準。BMI＝體重（kg）/[身高（m）]2。對於亞洲成人而言，BMI≥23kg/m2提示體重超重，BMI≥25kg/m2提示輕度肥胖，BMI≥30kg/m2提示重度肥胖。中心性肥胖指：腰圍男性≥90cm，女性≥80cm。
明確脂肪肝患者是否存在肝纖維化，是抗纖維化治療的前提。在尚未出現肝硬化失代償的各種症狀（如：腹水、食管靜脈曲張破裂出血、脾臟功能亢進等）時，臨床上通常以肝穿活檢作為判定患者是否存在肝纖維化的主要標準，陳玉蓉就是通過這一檢查被確診為重度脂肪肝的。但由於肝穿刺可能出現的併發症及其有創性操作，所以通常不是患者的首選診斷方法。相反，肝臟B超因其無創、無痛苦、經濟、可重複性佳的優點，在日常臨床工作中具有重要的診斷價值。
脂肪肝強調綜合治療，患者須改變生活方式、節食、運動、禁酒和戒菸，以及控制原發疾病（如高血壓、糖尿病和高脂血症）。對充分的生活方式治療後仍不足以恢復正常或合併心血管疾病的高危人群，則需要採用藥物進行治療，包括調脂、降壓和改善胰島素抵抗和控制血糖等。所以，脂肪肝的治療可通俗地概括為“少吃多動”四個字。
“少吃”即指營養治療。其實，像陳玉蓉那樣每餐僅進食半個拳頭大的米飯糰並不符合營養治療的原則。應根據患者理想體重，給予適量熱能，合理分配三大產能營養素比例，適當補充維生素、礦物質及膳食纖維，改變不良飲食習慣。在控制總能量攝入的基礎上，合理調整三大產能營養素的比例，即碳水化合物、脂肪、蛋白質佔總熱能的百分比分別為45％～55％、25～30％、15～25％。應實行有規律的一日三餐，避免暴飲暴食和夜宵，減少快餐和零食。飲食方式不規律，如經常不吃早餐，或三餐分配不均都可擾亂體內物質代謝。合理餐次能量分配為早:中:晚＝25％:40％:35％。老百姓常說的“早飯吃好，中飯吃飽，晚飯吃少”還是有一定道理的。這裡要注意的是，每餐讓自己有“七分飽”即可。同時，可適當增加飲食中蔬菜、水果、堅果和橄欖油的攝入量。食鹽攝入過多可引起口渴和刺激食慾並增加體重，故專家建議每天攝入量應小於6克。此外，飲茶具有減輕體重和體內脂肪儲存、降低肝臟脂肪酸合成、抗氧化等多種功能，因而可應用於脂肪肝的治療。
一些同時患有心血管疾病的患者平時可能有飲少量紅酒的習慣，從而達到改善微循環的目的。他們對於脂肪肝“禁酒”的治療原則可能會有疑問，是不是連紅酒也要戒呢？其實對於這點大可放心，國外近來有研究提示每日飲少量紅酒對於脂肪肝的治療影響不大，甚至是有益處的。
“多動”是指如何科學合理地進行規範的運動療法。合理的運動有助於促進脂肪代謝。運動不足會加重脂肪肝的發展進程，嚴重者甚至影響肝功能；運動過度，輕則造成身體的疲勞感，重則可能加重病情，對進一步治療不利。
選擇適宜的運動方案，進行科學訓練，才能發揮運動對人體的有益作用。有些脂肪肝患者認為只要按時服用醫生開的藥片就可“藥到病除”，而對節食和運動的堅持時斷時續。孰不知在脂肪肝的治療中，飲食、運動處方與藥物處方一樣得重要。
運動療法有許多種類，其中比較適合於脂肪肝治療的是有氧訓練。由於每個人的生活方式、工作特點、自身基礎條件以及當前肝功能的情況各不相同，因而運動方案也各有不同，運動處方必須體現個性化。對於中老年患者來說宜採取運動強度不大、心率變化較小的運動，如步行、慢跑、游泳、騎自行車等；若是較年輕的脂肪肝患者，則可根據自身興趣愛好進行運動強度和心率變化較大的活動，如舞蹈和遊戲等。每天的運動時間以晚餐後隔1小時進行為好。要消除多餘脂肪，每次的有氧運動時間必須達半小時以上，在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。運動頻度取決於運動強度和每次運動持續的時間。根據需要和功能狀態，每週3～7次。每日運動可產生較好的訓練效應。切忌“三天打魚，兩天曬網”。一般認為每週減肥的程度在1公斤左右為宜，因為快速減肥時體重減少的主要成分是水分而不是脂肪。並且短時間內快速減肥有進一步加重肝損的危險。運動的進展速度可分為三個階段：(1)開始階段：應包括伸展體操和低強度的有氧運動，這些活動不易引起損傷和肌肉痠痛。開始階段的運動持續時間至少10～15分鐘，然後逐漸增加，此階段持續4～6周；(2)改善階段：與開始階段不同，參加者可較快的進展。運動強度在2～3周內逐漸增加到60％～80％的最大功能水平；(3)維持階段：常在運動訓練8個月後開始，在此階段參加者的心肺功能達到滿意水平，對繼續增加運動負荷不感興趣，要求運動負荷保持不變和維持健康狀態。運動方式除步行、慢跑外，應增加有興趣的不同種類的活動，可以避免因重複活動乏味而中斷運動。運動療法實施時應注意以下幾點：(1)必須在嚴格控制飲食的基礎上進行才可達到最佳的運動療效；(2)運動治療前後要有準備運動，運動後要有放鬆運動。以避免心腦血管意外或肌肉損傷的發生；(3)運動療法的指導以個體教育指導為佳，根據各人的病情及體力，指導患者從較低強度的運動逐漸過渡到較大強度的運動；(4)對已有肝功能損害的患者來說，初期運動量不宜過大，應按常規運動量減少10－20％，但運動的時間可稍許延長。其實，陳玉蓉一開始就採取每天10公里的步行鍛鍊在醫生看來還是有些操之過急的。
脂肪肝治療成功的關鍵在於患者、醫護人員及家屬的共同協作。建議患者通過飲食和運動日記，詳細記錄下自己每天的飲食攝入量、膳食結構比例、烹調方法、運動量等，有助於在以後的隨訪過程中不斷進行糾正，以提高治療的療效。
對於那些在治療病因或去除誘發因素（如：控制糖尿病患者血糖、嚴重酗酒者戒酒、肥胖者減肥等）、控制飲食、增加運動等基礎治療3～6月後仍改善不明顯者，可在醫生指導下進行調脂（如：他汀類藥物、左旋卡尼汀）和減肥藥物（奧利司他、西布曲明）的治療。已存在肝功能明顯損害的患者可進行保肝治療（如：易善復、維生素E、優思弗等），以減輕肝臟炎症壞死程度，阻止肝病進展，避免肝硬化的發生。
總之，脂肪肝的治療關鍵在於積極去除病因及誘發因素，如肥胖、糖尿病、酗酒等；其次，調整飲食結構，糾正營養失衡；三是強調運動，選擇有氧代謝的運動項目。運動訓練期間尚應注意運動與飲食、藥物的協調問題，既要控制合理飲食、又不能缺乏營養。儘量以最小量的化學手段和最大化的生理性措施達到最有效的治療效果。
令我們無數人為之動容的偉大母親陳玉蓉，在她艱難的節食、運動七個月後接受醫院複查時曾說過：我的兒子會像你們一樣健康。兒子病了18年，我要給他一個肝。只要我多走一步路，少吃一口飯，離救兒子的那天就會近一點。如果這次還不能捐，我會一直走下去。陳玉蓉的這種精神值得肯定，但她急於求成的方法其實還是要進一步商榷的。建議廣大脂肪肝患者不要簡單照搬陳玉蓉“暴走＋極度節食”的模式，而應學習她持之以恆的精神，在醫生的指導下科學合理、循序漸進的正規治療。
