甚麼是 "體外受精"？

　　通常大家所說的“試管嬰兒”其實是輔助生殖技術的代名詞，以下文章概括介紹輔助生殖技術在男性不育診治中的應用。
　　在成年不育夫婦中，單純男性因素可以佔到20％左右，混合因素可以佔到30％左右，因此總體而言，男性不育在整體不育人群中的發生率達到50％左右。就男性不育的診斷而言，應該包括三個方面內容：疾病診斷，特指是否男性不育、是原發還是繼發；病理診斷，特指男性不育的病理基礎，包括精液分析、精子形態和/或睪丸病理報告等；病因診斷，特指造成男性不育的原發疾病，如精索靜脈曲張、克氏綜合徵、雙側輸精管闕如等。就男性不育的治療而言，主要的手段包括藥物治療、手術治療、以及輔助生殖治療，總體的原則為病因入手，儘量做到治療個體化。
　　輔助生殖技術（artificial reproductive technology，ART）作為目前治療不育症的重要手段之一，具有很好的療效，並且在不斷的優化中達到良好的臨床安全性，尤其對於某些特殊臨床事件，例如極度少、弱、畸形精子症和需要藉助於胚胎植入前診斷的遺傳高危夫婦，ART更具有不可替代的作用。與此同時，ART也具有相應的風險，臨床治療男性不育應該首選藥物或是手術等常規治療方案，必要時再運用ART。主要的ART包括宮腔內注射（intra uterine insemination，IUI）、夫精人工受精（artificial insemination with husband’s semen，AIH）、供精人工受精（artificial insemination with donor’s semen，AID）、體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transplantation，IVF-ET）、卵泡漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection）。
　　宮腔內注射（IUI）的適應症：男性因素導致的不育；不明原因的不育；宮頸粘膜異常；解剖異常導致精液無法到達宮腔（嚴重尿道下裂、逆向射精、勃起功能障礙）；AID（冰凍精子）；化療或放療前參數正常的冰凍精子（處理前精子密度≥5-10×106/ml，處理後精子密度≥1-3×106/ml）。
　　夫精人工授精（AIH）的適應證：輕中度少精子症或弱精子症，且非嚴重畸形精子症，能夠製備足量的前向運動精子；因性功能障礙、射精障礙（逆行射精或早洩）等，不能在陰道內射精的；精液液化異常；免疫不育；不明原因不育。
　　供精人工授精（AID）的適應證：不可逆性的無精子症；梗阻性無精子症無法復通或者復通失敗的；極度少弱畸形精子症；射精功能障礙（不射精），經治療無效；男方或其家族患有不宜生育的遺傳學疾病的。以上第2、3、4條，應告知患者可通過ICSI方法獲得自己的生物學子女，如果患者本人堅決要求做AID，才能進行AID治療。
　　體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的適應證：輕中度少弱精子症，合併嚴重畸形精子症的；輕中度少弱精子症，合併非嚴重畸形精子症，經3個IUI週期治療失敗的；不明原因不育，經3個IUI週期治療失敗的；免疫性不育，經3個IUI週期治療失敗的。
　　卵胞漿內單精子注射（ICSI）的適應證：極度少精子症、弱精子症、畸精子症；嚴重的少弱畸精子症 （精子密度<5×106/ml，活力 （a+b）<10％，正常形態率<5％）；不可逆的梗阻性無精子症（復通手術失敗）；生精功能障礙(非梗阻性無精子症，排除遺傳因素)；免疫性不育（明確診斷，體外受精失敗）；不明原因不育，IVF-ET失敗；精子頂體異常；需行植入前胚胎遺傳學檢查。
　　各種ART均採用非性交手段助孕，需要臨床醫師和實驗室技術人員聯合操作。在一定程度上，ART繞過了自然妊娠對精子的選擇過程，而且配子和胚胎在體外培養中容易受到外界因素的干擾，可能對胚胎和胎兒的發育造成危害。因此，在進行任何一種ART之前，男科醫生必須對所用技術的安全性做出評估，並讓患者夫婦充分知情並同意。AIH和AID均為體外處理精液後進行人工授精，都有可能造成女方宮腔內感染、異位妊娠、痙攣性下腹部疼痛等併發症；如果使用冷凍精液，在冷凍-復甦過程中，精子DNA及其他細胞結構可能受損，影響受精及胚胎髮育；AID使用的精液來自供精者，可能攜帶未檢出的遺傳缺陷或病原體，造成女性受者發生性傳播疾病或者後代出現遺傳性疾病，為避免這類風險，應該按照衛生部的規範對人類精子庫嚴格管理。IVF-ET的安全性問題主要包括：女性促排卵中發生卵巢過度刺激綜合徵；取卵、胚胎移植中發生出血、感染等併發症；體外受精可能出現不受精現象；在體外培養過程中，受外界因素的影響，胚胎髮育異常甚至死亡；移植後胚胎不能著床；異位妊娠、多胎妊娠；妊娠丟失、流產；後代攜帶先天性遺傳缺陷。ICSI的安全性問題則應包括：女性促排卵中發生卵巢過度刺激綜合徵；取卵、胚胎移植中發生出血、感染等併發症；可能出現不受精現象；顯微注射對卵子的細胞結構造成機械性或化學性損傷；體外培養過程中，受外界因素（如溫度改變、培養基或精子制動劑的毒性等）的影響，胚胎髮育異常甚至死亡；移植後胚胎不能著床；異位妊娠、多胎妊娠；妊娠丟失、流產；後代可能攜帶先天性遺傳缺陷，特別是Y染色體AZF微缺失的患者，可通過ICSI傳遞，造成男性後代不育。另外，某些未經臨床資料證實，但必須考慮的潛在風險，在工作中也必須得到嚴格評估和控制。
　　臨床男科醫生，尤其是生殖中心的男科醫生，在治療男性不育的過程中，除了熟練掌握各項不育症檢查和治療技術外，必須充分了解各項診療措施的預期療效與不良後果，治療前應全面細緻地評估患者夫婦病情，並針對患者情況提出個性化診療意見，儘量避免或減少風險，力爭以最小的代價來獲得最佳的療效。