在中國，對慢性膽囊炎和膽囊結石的醫學治療有甚麼共識？

　　中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2014 年）
　　一、前言
　　（一）本共識意見的產生背景和程序
　　臨床症狀、體徵和實驗室檢查對診斷慢性膽囊炎、膽囊結石有重要作用，但缺乏特異性。超聲檢查通常是影像學檢查的第一步。目前，國內消化內科尚未制訂有循證醫學證據支持的慢性膽囊炎、膽囊結石的診斷和治療共識意見。
　　為規範慢性膽囊炎、膽囊結石的診斷和治療，中華消化雜誌編輯部特邀請國內部分消化內外科專家和放射科專家組成《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》專家委員會，依據我國慢性膽囊疾病的流行趨勢、最近的研究成果和循證醫學證據，並參照《消化疾病診療指南》(第 3 版) 及國際相關指南和最新研究成果，共同討論制訂了本共識意見。
　　旨在為慢性膽囊炎、膽囊結石的內科治療提供合理與規範的診治策略。
　　執筆人先擬定全文初稿，發至專家委員會各成員，得到修改反饋後擬初定稿。專家委員會會議上集體討論，對全文之主要觀點再提出修改意見，並進行無記名投票（表決選擇：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意），以選擇①+②的人數 >80％ 為通過。
　　執筆人根據專家委員會會議提出的意見再對初定稿進行修改，並進一步經各專家委員會成員確認後成為最後定稿。
　　（二）本共識的參考文獻來源和證據分級
　　通過關鍵詞對 PubMed、萬方數據知識服務平臺和中國知網 (China Knowledge Resource IntegratedDatabase, CNKI) 等數據庫進行檢索，由專家委員會對慢性膽囊炎、膽囊結石診治的相關文獻進行解讀和分析，對目前臨床上慢性膽囊炎、膽囊結石診治所面對的常見問題加以解答。
　　所有共識意見均基於循證醫學證據，參照 2009 年 Oxford 證據分級和推薦意見強度標準加以標記，具體標記方法詳見文獻。本共識意見所涉及的診治策略絕大部分有循證醫學證據支持，其中所有藥物劑量均針對肝腎功能正常患者。
　　二、流行病學
　　個別文獻報道，我國慢性膽囊炎、膽囊結石患病率為 16.09％，佔所有良性膽囊疾病的 74、68％。根據國外資料，在接受膽囊切除術的患者中，慢性膽囊炎佔 92.8％，女性多於男性（79.4％ 比 20.6％），發病高峰在 50 歲左右，各年齡段所佔比例分別為 20～30 歲佔 12.1％，30～40 歲佔 18.0％，40～50 歲佔 30.7％，50～60 歲佔 20.4％，60～70 歲佔 12.2％。
　　膽囊結石是最常見的慢性膽囊炎危險因素，慢性結石性膽囊炎佔所有慢性膽囊炎的 90％～95％；慢性非結石性膽囊炎則不常見，佔所有慢性膽囊炎的 4.5％~13.0％。
　　三、主要病因和發病機制
　　（一）慢性結石性膽囊炎的病因和發病機制
　　1、膽囊結石：結石導致反覆的膽囊管梗阻，並造成膽囊黏膜損傷，出現反覆的膽囊壁炎性反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙。對老年慢性膽囊炎患者的研究顯示，炎性反應嚴重程度與結石最大徑呈正相關，而與結石數量和年齡呈負相關，孤立的大結石是慢性膽囊炎的高風險預測因素。
　　2、細菌感染：正常膽汁應該是無菌的，當膽囊或膽管出現結石嵌頓、梗阻，則可能導致腸道細菌逆行感染。研究顯示，非膽囊手術者、急性和慢性膽囊炎患者的膽汁培養陽性率分別為 16％、72％ 和 44％，而伴有黃疸的患者，在膽汁中發現細菌的比例可高達 90％, 這提示不完全性膽管梗阻是細菌感染的重要危險因素。
　　慢性膽囊炎的病原菌主要來源於腸道細菌的逆行感染，致病菌的種類與腸道細菌基本一致，以革蘭陰性菌為主，佔 74.4％，主要包括大腸埃希菌 (23.9％)、不動桿菌(32.7％)、奇異變形桿菌(19.3％) 等。近年來的研究提示，H、pylori 感染可能與慢性膽囊炎的發生有關。
　　（二）慢性非結石性膽囊炎的病因和發病機制
　　1、膽囊動力學異常：膽汁淤積是慢性非結石性膽囊炎的重要病因，在無結石存在的患者中，如果發現膽囊收縮素刺激閃爍顯像 (cholecystokinin-stimulated scintigraphy，CCK-HIDA) 的膽囊噴射指數 (ejection  fraction) 降低(<35％)，則高度提示慢性非結石性膽囊炎。但是該檢查方法在國內開展甚少；
　　2、膽囊缺血：常見原因是重症疾病，如敗血症、休克、嚴重創傷、燒傷，使用縮血管升壓藥，以及大型非膽道手術等，這些都可能造成膽囊黏膜缺血和局部炎性反應、壞死；
　　3、其他：病毒、寄生蟲感染是少數膽囊炎的病因之一。飲食因素也參與慢性非結石性膽囊炎的發生，如長期飢餓、暴飲暴食、營養過剩等。
　　四、診斷與評估
　　（一）臨床表現
　　1、腹痛：是大多數慢性膽囊炎最常見的症狀，發生率為 84％。腹痛的發生常與高脂、高蛋白飲食有關。患者常表現出發作性的膽絞痛，多位於右上腹，或出現鈍痛，可放射至背部，持續數小時後緩解；
　　2、消化不良：是慢性膽囊炎的常見表現，佔 56％，又稱膽源性消化不良，表現為暖氣、飽脹、腹脹、噁心等消化不良症狀；
　　3、體格檢查：約 34％ 的慢性膽囊炎患者體格檢查可檢出右上腹壓痛，但大多數患者可無任何陽性體徵；
　　4、常見併發症：當出現慢性膽囊炎急性發作、膽源性胰腺炎時，可觀察到急性膽囊炎和急性胰腺炎相應的症狀和體徵；Mirizzi 綜合徵的表現與膽總管結石類似，無特異性；膽石性腸梗阻則以腸梗阻表現為主；
　　5、無症狀膽囊結石：隨著超聲技術的廣泛應用，膽囊結石常可在常規健康體格檢查中被偶然發現，患者既無明顯症狀又無陽性體徵，但在未來可有部分患者出現症狀。
　　（二）影像學診斷
　　1、超聲檢查：是診斷慢性膽囊炎最常用、最有價值的檢查，可以顯示出膽囊壁增厚、纖維化，以及膽囊中的結石。一篇包含 30 項研究的 Meta 分析顯示，膽囊超聲的敏感度為 97％，特異度為 95％，準確度為 96％，陽性預測值為 95％。
　　慢性膽囊炎的超聲特點主要是膽囊壁增厚 (壁厚≥3 mm)、毛糙；如合併膽囊結石，則出現膽囊內強回聲及後方聲影，若膽囊內出現層狀分佈的點狀低迴聲，後方無聲影時，則常是膽囊內膽汁淤積物的影像。診斷時還需要注意將膽固醇結晶與息肉相鑑別，若超聲檢查時表現為膽囊內不隨體位移動的固定強回聲且後方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變。
　　2、CT：敏感度為 79％，特異度為 99％，準確度為 89％。CT 能良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結石，並能評估膽囊的營養不良性鈣化，且有助於排除其他需要鑑別的疾病。
　　3、MRI: 在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積等方面均優於 CT，主要用於鑑別急性和慢性膽囊炎。此外磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP) 可發現超聲和 CT 不易檢出的膽囊和膽總管的小結石。
　　4、肝膽管 CCK-HIDA：是評估膽囊排空的首選影像學檢查，可鑑別是否存在膽囊排空障礙。對懷疑慢性非結石性膽囊炎者，可用 CCK-HIDA 評估膽囊動力學改變，陽性表現為膽汁充盈緩慢、噴射指數降低（普通人群噴射指數為 70％, 低於 35％ 即為低噴射指數），且對注射膽囊收縮素低反應。在膽囊切除術後，大部分膽囊動力學障礙的患者症狀緩解。但國內缺乏相關研究結果。
　　（三）診斷要點
　　1、反覆發作性的右上腹痛，可向右肩胛下區放射。腹痛發生可與高脂、高蛋白飲食有關；
　　2、可伴消化不良症狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛；
　　3、超聲等影像學檢查發現膽囊結石和（或）CCK-HIDA 評估為膽囊低噴射指數 (噴射指數<35％)；
　　4、需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現右上腹痛的疾病相鑑別。
　　五、治療
　　對於慢性膽囊炎、膽囊結石患者，應按是否有症狀、是否有併發症分別進行個體化治療。治療目標為控制症狀，預防復發，防治併發症。
　　（一）無症狀的慢性膽囊炎、膽囊結石治療
　　對於無症狀慢性膽囊炎、膽囊結石患者而言，治療原則是飲食調整，有症狀時可利膽對症治療，繼續觀察等。對某些高風險患者可採取預防性膽囊切除。
　　1、飲食調整：膽囊結石及慢性結石性膽囊炎的發病和飲食及肥胖有關。應建議規律、低脂、低熱量膳食，並提倡定量定時的規律飲食方式；
　　2、利膽治療：
　　①熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，具有擴容膽汁酸池、促進膽汁分泌、調節免疫、細胞保護等作用機制。對於膽石症患者，使用熊去氧膽酸有助於降低膽源性疼痛的發生風險，避免急性膽囊炎的發生，改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤；
　　②阿嗪米特可促進膽汁合成和分泌，同時提高胰酶的活性，促進吸收碳水化合物、脂肪和蛋白質。臨床可供應用的複方阿嗪米特腸溶片，其成分中的胰酶、纖維素酶具有促進消化的作用，而二甲硅油可促進胃內氣體排出，改善腹脹不適症狀。因此，複方阿嗪米特腸溶片在利膽的同時還有助於改善消化不良等症狀；
　　③茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動力作用。
　　3、預防性膽囊切除：①易患膽囊癌的高危人群；②器官移植後免疫抑制的患者；③體質量迅速下降的患者；④“瓷化”膽囊導致膽囊癌風險增加者。
　　（二）有症狀的慢性膽囊炎、膽囊結石治療
　　治療以控制症狀、消除炎性反應為主。
　　1、解痙止痛：用於慢性膽囊炎急性發作時的膽絞痛。可用硝酸甘油酯 0.6 mg 舌下含服，每 3～4h1 次，或阿托品 0.5 mg 肌內注射，每 4h1 次，可同時用異丙嗪 25 mg 肌內注射；鎮痛劑哌替啶 50～100 mg 肌內注射，與解痙劑合用可增強鎮痛效果（因可能促使 Oddi 括約肌痙攣進而增加膽管內壓力，故一般禁用嗎啡）。
　　需要注意的是，這些藥物並不改變疾病轉歸，且可能掩蓋病情，因此一旦無效或疼痛復發，應及時停藥。
　　2、緩解膽源性消化不良症狀：慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變，容易導致患者出現消化不良症狀。對於有明確膽囊結石的消化不良患者，10％～33％ 的症狀可在膽囊切除術後得到緩解。
　　但由於膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統功能紊亂的發病機制（可能與膽道動力學及 Oddi 括約肌張力有關），因此需要在消化不良出現的早期，應用複方阿嗪米特或其他胰酶等有助於改善膽源性消化不良症狀的藥物，可提高消化道內胰酶的濃度，增強消化能力，改善腹脹症狀和營養水平。
　　3、抗感染治療：根據慢性膽囊炎患者膽汁培養結果、患者感染嚴重程度、抗生素耐藥性和抗菌譜，以及患者的基礎疾病，特別是對於肝腎功能有損害等情況，在慢性膽囊炎膽道感染的治療中合理應用抗生素具有重要意義。
　　2010 年度原衛生部全國細菌耐藥監測網報告顯示，膽汁中革蘭陰性菌對於第三代、第四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達 56.6％～94.1％。因此對於慢性膽囊炎、膽囊結石伴急性發作者，應推薦使用哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦治療，同時針對厭氧菌使用甲硝唑類也具有較好效果。
　　而相比於急性膽囊炎發作，慢性膽囊炎患者可以待膽汁培養及細菌藥物敏感試驗結果完善之後，再選擇使用抗生素，避免因盲目應用而產生耐藥性。
　　（三）外科治療在慢性膽囊炎和膽囊結石治療中的地位
　　慢性膽囊炎和膽囊結石一般首選內科治療，但在內科治療的基礎上，如果出現以下症狀和表現，則需考慮外科治療。
　　1、疼痛無緩解或反覆發作，影響生活和工作者；
　　2、膽囊壁逐漸增厚達 4 mm 及以上；
　　3、膽囊結石逐年增多和增大，合併膽囊功能減退或障礙；
　　4、膽囊壁呈陶瓷樣改變。
　　（四）常見併發症與處理原則
　　慢性膽囊炎急性發作或出現併發症，如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症時，應及時請外科醫師會診及處理。如暫時不適合手術治療或有手術禁忌證時，可考慮超聲或 CT 引導下膽囊穿刺引流術或經內鏡逆行胰膽管造影術 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)。
　　1、急性膽囊炎伴急性腹膜炎：急性膽囊炎發作時，會導致膽囊內膽汁淤積併合並感染，臨床上會出現腹痛、發熱，腹部檢查可發現腹膜炎症狀；如果感染未能及時控制，膽囊壁會出現壞疽，最終可導致膽囊穿孔，臨床上可出現感染性休克症狀，危及生命。
　　外科治療原則上採用膽囊切除術，如果炎性反應較早期或侷限，可考慮採用腹腔鏡下膽囊切除術；如果炎性反應時間較長，膽囊周圍粘連嚴重或已出現膽囊穿孔，則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘻術。
　　無結石性膽囊炎也常因血運障礙而出現急性膽囊炎發作，且常出現膽囊壁壞疽，亦需行手術切除治療。
　　2、膽源性胰腺炎：膽石症（包括膽道微結石）、高三酰甘油血癥、乙醇是急性胰腺炎的 3 種常見病因，膽源性胰腺炎仍是我國急性胰腺炎的主要原因。
　　針對急性膽源性胰腺炎患者的治療，除了常規禁食、抑制胰酶分泌、解痙鎮痛和補液支持治療之外，內科還需要根據血培養和膽汁培養十藥物敏感試驗結果，選擇適當的抗菌藥物治療，具體可參見中國急性胰腺炎診治指南。對於急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，宜行 ERCP、經皮穿刺肝膽管引流術或手術治療。
　　3、Mirizzi 綜合徵：其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，臨近膽囊壺腹（Hartmann 袋）的結石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，反覆的炎性反應發作更導致膽囊肝總管瘻管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。
　　臨床特點是反覆發作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學檢查可見膽囊頸部的巨大非活動性結石，超聲表現為膽囊萎縮、“三管徵”或 ERCP、MRCP 上見到膽囊管過長或膽囊管與肝總管並行。Mirizzi 綜合徵佔膽囊切除術患者的 0.3％～3.0％，其會增加膽囊切除術中膽管損傷的風險 (高達 22.2％)。對於此類患者，不提倡腹腔鏡膽囊切除，建議開腹手術。
　　4、結石性腸梗阻：佔所有小腸梗阻的 1％，是在膽囊損傷與腸道間形成瘻管（以膽一十二指腸瘻最為常見，佔 68％），因結石通過瘻管進入腸道所致，多於狹窄的回盲部造成機械梗阻。輕者常表現為不完全性梗阻。除非結石明顯鈣化，否則腹部 X 線檢查難以發現，但 CT 可見膽囊內積氣、膽囊縮小、梗阻部位結石。治療以外科干預解除梗阻為主。
　　（五）中藥、針灸治療
　　傳統中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史，可根據患者臨床表現選擇利膽中藥。針灸治療常用穴位有膽俞、膽囊、陽陵泉、期門、足三里等。
　　六、預後
　　慢性膽囊炎、膽囊結石患者一般預後良好，但一旦出現症狀，或症狀反覆發作者，特別是對膽絞痛患者，需要積極處理，必要時行外科手術。膽囊癌的發生與慢性結石性膽囊炎有關，65％~90％ 的膽囊癌患者有膽囊結石，但僅有 1％ ~3％ 的膽囊結石患者發展為膽囊癌。
　　研究證實，膽囊上皮化生與微結石的關係更為密切，這些患者隱匿發病或長期處於症狀輕微狀態，如果超聲發現膽囊壁顯著增厚，需加以重視並及時請外科會診。