賁門癌是一種常見的惡性腫瘤,其臨床發病率近年來有上升趨勢，1976～1987年美國賁門癌的發病率從3.6％增加至5.6％。Sihvo等報告賁門癌佔胃腫瘤的6.4％～20.0％。多數賁門癌患者就診時已處於中、晚期,目前手術是首選的治療方案,手術的根治切除是提高療效的關鍵。
賁門癌手術切口有多種選擇,各有其優缺點。臨床上，賁門癌手術的切口選擇一定程度上取決於手術醫生的習慣和喜好。在不同的地區或是同一地區的不同醫療單位，對於賁門癌的診治歸屬仍存在爭議。普外科醫生習慣於經腹手術入路，胸外科醫生習慣於經胸手術入路,雙方各執一辭。胸腹聯合切口對手術醫生的要求較高，不僅要對胸腹腔解剖熟悉，而且還要對術中術後可能出現的併發症有足夠的處理能力，一定程度上限制了這一切口的應用。尤其是何時選用胸腹聯合切口一直沒有一個合理的標準。
賁門癌的生物學行為特徵
賁門癌是指食管胃連接部(GE-Tuniction)上下各2cm範圍內的賁門腺所發生的惡性腫瘤。賁門癌既不同於胃癌也不同於食管癌,位置較特殊,發生在食管與胃交界區，因此其生物學行為也與發生於胃和食管的腫瘤不同。
賁門癌淋巴結轉移率高，並有向胸和腹兩種轉移途徑，但以向腹部轉移為主，尤其是向腹腔動脈幹、脾動脈、脾門轉移，也容易向腹主動脈旁淋巴結轉移。Takeshita等對211例進展期胃底賁門癌研究發現,第5、6組淋巴結轉移頻率分別為17％和14％；邵欽樹等報道賁門癌第5、6組淋巴結轉移率分別為13％和11％,脾門和脾動脈幹淋巴結轉移率分別為16％和11％。同時，賁門癌食管旁淋巴結轉移率在10％左右,淋巴結轉移區域涉及胸部的食管旁及後縱隔。
賁門癌往往分化程度低，惡性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例遠高於胃中下部癌，向食管側侵犯能力強，國內有報道賁門癌食管側的浸潤率達42％，我院資料經病理證實食管側的浸潤率達到了38.2％（91/238）。而食管下段一旦受侵，其浸潤的長度往往大於3cm，鄧光武等報道達到了44.4％，意味著將近有五分之一的賁門癌患者的食管下段浸潤長度大於3cm，這就要求至少要切斷8cm的食管下段才能達到根治的目的。多數賁門癌患者就診時已處於中、晚期,腫瘤已穿破漿膜，常有腹腔臟器的侷限性受累,如左肝、脾、胰腺等臟器。此時,需聯合腹腔某個臟器部分或全部切除才能達到相對或徹底的根治。
經左胸切口和經腹切口行賁門癌手術的優缺點
經左胸切口行賁門癌手術的優點：①對胸中段及其以下的食管暴露完全，有利於切除足夠長度的食管，而不至於影響吻合重建，避免了上切緣的殘留。我院資料中經胸切口組中無一發生切緣殘留；②可以徹底地清掃隆突下、主肺動脈窗、升主動脈旁、食管旁、以及後縱隔的淋巴結；③胸腔暴露較清楚,有利於手術時胸腔臟器的保護；④能在直視下切除膈肌腳處受累的膈肌,並進行修補。缺點：①雖然左胸切口能做到1、2、3、7組淋巴結的清掃，但對於其他各站腹腔淋巴結的清掃仍存在一定的困難；②在腫瘤侵及胰腺等腹腔臟器需行聯合切除時，手術操作相當困難。經胸入路組少有全胃切除以及聯合臟器切除也驗證了單純經胸入路難以進行腹腔操作的缺點；③由於暴露的限制，操作時還易損傷腹腔內的臟器，我院資料中有兩例經左胸切口手術時因損傷了脾臟而不得不切除；④心肺併發症較多，胸腔積液和肺炎的發生率明顯高於經腹手術組。
經腹切口行賁門癌手術的優點：①經腹手術入路腹腔暴露較清楚,可以切除足夠的胃，避免下切緣殘留，腹腔淋巴結的清掃徹底；②能較方便地進行聯合臟器的切除，手術根治率較高；③心肺影響小，適應於老年患者以及心肺功能不全者。缺點：①無法徹底進行胸腔淋巴結的清掃；②雖然，經腹離斷迷走神經後可將食管拉入腹腔長達7cm,而食管下段一旦受浸潤的長度大於3cm,在腹腔內操作很難保證上切緣距腫瘤上極大於5cm,切除不易徹底，上端食管殘留癌的發生率明顯升高；③有時會為了切除足夠長下段食管,減少上切緣癌殘留率,而造成食管胃吻合時的困難,應用機械吻合雖然可以使吻合方便些,但吻合口狹窄的併發症明顯增加。而且，經腹入路切除吻合，往往由於切除了較多的食管下段，導致吻合口縮回胸腔，無法對吻合效果進行確認和進一步加固縫合，從而留下安全隱患；④膈肌腳處往往只能鈍性分離，容易造成腫瘤殘留。
胸腹聯合切口行賁門癌手術的優勢
胸腹聯合切口兼有開胸開腹之優點,手術野開闊,暴露好。能徹底切除癌灶以上足夠長的食管及徹底清掃下段食管旁淋巴結，減少上切緣癌殘留率；能在直視下清掃腹腔動脈周圍淋巴結,有利於腹腔淋巴結的清掃和腹腔聯合臟器的切除；能在直視下切除膈肌腳處受累的膈肌,並進行修補；在胸腹聯合切口下，解剖與吻合均在直視下完成，提高了手術安全性。
傳統觀念認為胸腹聯合切口術後併發症多,胸廓穩定性欠佳,影響患者的呼吸功能,不利於患者術後的恢復。盧詩傑等發現,賁門癌術後60歲以上的患者心肺併發症較60歲以下者多3倍。胸腹聯合切口組中最常見的併發症為胸腔積液，我們經驗術後48小時內檢查胸片和B超，即使有少量積液我們也拔除胸部引流管，如仍存在積液則再行穿刺抽液。而肺炎的發生率較低，多數均能經抗炎治療後痊癒。其併發症在可接受的範圍內。當然，良好的無菌操作、胸腹腔引流管的準確放置和有效引流、術後的及時排痰和氣道霧化吸入、抗生素合理應用均有助於降低胸腹聯合切口賁門癌手術的肺部併發症。
胸腹聯合切口行賁門癌手術的適應症
Papachriston等認為外科治療賁門癌必須符合以下標準：①切除原發癌和預防或解除食管梗阻；②切緣要確保無癌殘留；③切除可能發生轉移的淋巴結。
賁門癌的生物學行為決定了其手術涉及胸腹腔，而淋巴結的清掃和聯合臟器切除又決定了手術的大部分操作應在腹腔進行；但當腫瘤一旦超越食管胃連接部浸潤食管下段時，單純經腹手術又很難保證腫瘤的根治。此時，胸腹聯合切口是賁門癌根治手術的最佳切口。
我們認為病史主訴中有吞嚥困難或胸骨後疼痛的賁門癌患者往往提示有食管下段的浸潤，如胃鏡和/或GI證實有食管浸潤，則應選擇胸腹聯合切口。術中探查發現食管下段浸潤，則需加行胸部切口。胸腹聯合切口可明顯減少食道切緣的殘留；滿足胸腔淋巴結的清掃；術後的心肺併發症也在可接受的範圍內；圍手術期的死亡率並未因此而提高。
當然,並非所有賁門癌患者都應選擇胸腹聯合切口,能在術前明確腫瘤侷限於胃底賁門部，未超越食管胃連接部浸潤食管下段者，經腹入路手術還是安全有效的；尤其是高齡合併心肺疾患，估計不能耐受開胸手術者；腫瘤晚期,估計手術根治切除有困難者,此時應選擇經腹入路手術以達到創傷小、對呼吸循環干擾輕、術後恢復快的目的。
總之，賁門癌的外科治療在很多方面有爭議。合理的切口選擇是手術徹底切除的保證和提高遠期生存率的關鍵。我們認為在術前充分評估患者的心肺功能，在能耐受手術的情況下，只要術前或術中明確腫瘤浸潤食管，則胸腹聯合切口是賁門癌手術的最合理的選擇。
