賁門癌食管旁淋巴結轉移的特點與手術切口的選擇

　　目的：探討賁門癌臨床病理特徵與食管旁淋巴結轉移之間的關係，為選擇合理的手術切口提供依據。方法：回顧性分析448例經胸或胸腹聯合切口施行手術治療的賁門癌患者的臨床資料。結果：下胸段食管旁淋巴結總體轉移率為10.94％（49/448）。男性患者轉移率為10.23％，女性患者轉移率為13.54％（P>0.05）。低、未分化腺癌轉移率為17.83％，高、中分化腺癌轉移率為1.58％（P<0.001）；腫瘤直徑≥4 cm轉移率為25.16％，腫瘤直徑＜4 cm轉移率為3.11％（P<0.001）；腫瘤侵犯至胃漿膜層轉移率為22.09％，腫瘤未侵犯至漿膜層轉移率為3.99％（P<0.001）；Borrmann分型為III、IV型轉移率為19.90％，Borrmann分型為I、II型轉移率為3.31％（<0.001）；腫瘤侵犯食管長度≥2 cm轉移率為29.41％，＜2 cm轉移率為4.26％（P<0.001）。結論：腫瘤病理類型、直徑、侵犯深度、Borrmann分型以及食管侵犯長度與食管旁淋巴結轉移有顯著關係。在食管旁淋巴結轉移可能性較小的情況下選擇經腹手術切口是可行的。
　　選擇合理的手術切口是施行賁門癌根治性切除的重要保證。目前較為普遍接受的觀點認為，胸腹聯合切口相對於單純經腹手術切口可以方便地清掃下胸段食管旁淋巴結，是最有利於賁門癌根治性手術的切口[1]。然而，賁門癌食管旁淋巴結轉移率僅為10％左右[2]，而胸腹聯合手術後併發症發生率較高[3]，老年和伴有心肺功能不全的患者往往難以耐受。如果能揭示賁門癌臨床病理特徵與發生食管旁淋巴結轉移之間的規律，將有助於外科醫生更合理地選擇賁門癌手術切口，減少不必要的手術創傷。本研究回顧性分析448例經胸或胸腹聯合切口施行手術治療的賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結的轉移情況，並探討其與患者性別以及腫瘤病理類型、直徑、浸潤深度、Borrmann分型和食管侵犯長度之間的關係，旨在印證在一定條件下采用經腹手術切口的可行性。
　　1、        臨床資料
　　（1） 一般資料
　　收集我院1993～2001年經胸（362例）或經胸腹聯合切口（86例）施行手術治療的448例賁門癌患者的臨床資料。男352例，女96例，年齡36～80歲，中位年齡64歲。高、中分化腺癌190例，低、未分化腺癌（包括印戒細胞癌和腺鱗癌）258例。腫瘤直徑＜4 cm 289例，直徑≥4 cm 159例。腫瘤未浸潤到胃漿膜層276例，浸潤到漿膜層172例。Borrmann分型為I，II型242例，III，IV型206例。侵犯食管＜2 cm 329例，≥2 cm 119例。腫瘤病理類型以術前胃鏡檢查結果為依據；腫瘤直徑、浸潤深度和食管侵犯長度以手術記錄為依據（即以術中探查結果為準）；Borrmann分型結合術前胃鏡檢查結果和術中探查情況。
　　（2） 統計學方法：應用SPSS11.0軟件，行χ2檢驗進行統計學處理。
　　2、        結果
　　本組賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結總體轉移率為10.94％（49/448）。將患者的性別以及腫瘤的生物學行為與食管旁淋巴結轉移情況進行對照分析，發現：①男性轉移率為10.23％（36/352），女性轉移率為13.54％（13/96），差異無顯著性（χ2=0.85，P>0.05）；②低、未分化腺癌轉移率為17.83％（46/258），高、中分化腺癌轉移率為1.58％（3/190），（χ2=29.66，P<0.001）；③腫瘤直徑≥4 cm轉移率為25.16％（40/159），＜4 cm轉移率為3.11％（9/289），（χ2 =50.82，P<0.001）；④腫瘤侵犯至胃漿膜層轉移率為22.09％（38/172），未侵犯至漿膜層轉移率為3.99％（11/276），（χ2=35.67，P<0.001）；⑤Borrmann分型為III，IV型者轉移率為19.90％（41/206），分型為I，II型者轉移率為3.31％（8/242），（χ2=31.47，P<0.001）；⑥腫瘤侵犯食管長度≥2 cm轉移率為29.41％（35/119），＜2 cm轉移率為4.26％（14/329），（χ2=66.82，P<0.001）。
　　3 、       討論
　　手術是目前賁門癌最主要的治療方法。而在本病的手術治療中，手術入路的選擇非常重要。賁門癌既不同於胃癌也不同於食管癌，其淋巴結轉移有向腹部和胸部兩個途徑，以向腹部轉移為主。由於其部位的特殊性，手術入路的選擇目前尚無統一的標準。常用的經腹、經胸以及胸腹聯合切口，均有其相應的適應性和侷限性，沒有一種切口適合於所有的賁門癌手術患者。普通外科醫生習慣於經腹手術入路。隨著近年來胃腸道吻合器在臨床的廣泛應用以及手術技術的提高，經腹手術食管切除的長度可以達到5～6 cm左右，基本能滿足賁門癌根治術的要求。但是下胸段食管旁淋巴結的清掃始終是經腹手術入路無法解決的問題。經胸手術入路有利於清掃下胸段食管旁淋巴結，充分切除食管下段，但不利於行全胃切除、腹腔內淋巴結的清掃和聯合臟器的切除。胸腹聯合切口暴露充分，可以兼顧胸腹腔，是目前公認的最有利於賁門癌根治性手術的切口。但由於其創傷大、術後併發症多、病死率高，尤其不適合年老體弱者。
　　選擇合理的手術入路既要考慮到手術的徹底性，還要考慮到患者的耐受能力。由於賁門癌患者或多或少存在進食困難和營養不良，對手術的耐受能力下降；同時患者年齡偏大，本組中位年齡為64歲，亦即有半數是64歲以上的老年患者。這部分患者多有糖尿病或心肺功能不全，對手術創傷的耐受性較差。盧詩傑[4]等發現，賁門癌術後60歲以上的患者心肺併發症較60歲以下者多3倍。張亞軍[5]等發現，賁門癌術後心肺併發症已成為手術死亡的主要原因。因此，如何在儘量保證手術療效的前提下，減小手術的創傷，減少手術併發症和病死率，提高患者術後生活質量有著極其重要的意義。
　　本組448例賁門癌患者下胸段食管旁淋巴結總體轉移率為10.94％，與文獻相近。換言之，將近90％的患者由於下胸段食管旁淋巴結無轉移，因此無必要承受開胸所造成的創傷。因此如何通過術前的檢查資料和術中探查的情況來判斷下胸段食管旁淋巴結是否有轉移，就成為決定是否有必要做胸腹聯合切口的關鍵。本組資料顯示：（1）患者性別與食管旁淋巴結轉移率無顯著相關性；（2）低、未分化腺癌，腫瘤直徑≥4 cm，腫瘤侵犯至胃漿膜層，Borrmann分型為III，IV型，以及腫瘤侵犯食管長度≥2 cm者，食管旁淋巴結轉移率較其各自對照組均顯著升高；（3）高、中分化腺癌，腫瘤直徑＜4 cm，腫瘤未侵犯至漿膜層，Borrmann分型為I，II型以及腫瘤侵犯食管長度＜2 cm者，食管旁淋巴結轉移率均在5.00％以下，屬於小概率事件。因此，對於這部分患者，特別是老年以及其他原因引起的對手術創傷耐受力下降的患者，選擇經腹手術入路以減小手術創傷不失為一種明智的選擇。在無法明確可以提高手術治療效果的情況下，盲目採用胸腹聯合切口，一味強調淋巴結清掃的徹底性，不但這種清掃在很大程度上是徒勞的，還會給患者帶來不必要的創傷，只會增加手術的併發症和病死率，可能得不償失。