胃腸道間質瘤的風險評估方法是甚麼？

　　胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的軟組織肉瘤。隨著人們對這一疾病認識的加深，近年來見諸報道的GIST的發病率有上升趨勢。美國最新的流行病學研究顯示，GIST的年發病率由2001年的0.55/10萬人升高到2011年的0.78/10萬人，而這一數字在國內的流行病學研究中更是高達1.28/10萬人。GIST的生物學行為多樣，可表現為幾乎沒有任何惡性潛能的微小病灶，也可表現為容易發生肝臟或盆腔轉移的巨大腫瘤。手術切除是GIST最根本性的治療，手術切除後對具有高度復發潛能的腫瘤進行小分子靶向藥物伊馬替尼的輔助治療，可以顯著降低腫瘤的復發或轉移。目前，高危GIST術後輔助治療的觀念已經被廣泛接受，越來越多的GIST患者接受了伊馬替尼治療。然而，這部分患者中是否有些患者其實只通過手術就已經獲得了治癒？又是否另有一些具有潛在復發風險的患者錯失了輔助治療的最佳時機？上述疑問都指向一個關鍵的臨床挑戰，那就是：如何準確地判斷腫瘤的復發風險。
　　針對上述臨床問題，相繼有多個GIST復發危險度評估體系被提出並運用於臨床實踐。最早被接受並廣泛使用的GIST危險度評估方法是Fletcher等在2002年提出的美國國立衛生研究所（National Institutes of Health，NIH）危險度分層標準（NIH標準），這一標準是基於腫瘤最大徑和核分裂象計數這兩個指標對GIST的生物學行為進行判斷，將GIST的復發風險劃分為極低、低、中度和高度四個等級。NIH標準提出後，基於臨床觀察中發現的胃GIST侵襲性小於腸GIST的現象，Miettinen等根據大宗GIST病例的隨訪數據提出了另一個危險度分層標準，即美軍病理學研究所（Armed Forces Institute of Pathology, AFIP）標準（AFIP標準），這一分層標準引入了不種腫瘤部位對GIST患者復發轉移風險的影響，並以百分率（％）的形式對不同腫瘤部位的、具有不同大小和不同核分裂象計數的GIST的復發可能分別進行預測。雖然腫瘤部位這一參數的引入提高了危險度分層的準確性，但是AFIP標準不如NIH標準直觀，因此一定程度上限制了其廣泛應用。針對前述兩個標準各自存在的不足，2008年Joensuu提出了改良的NIH標準，這一標準在原有NIH標準的基礎上，引入了腫瘤部位和腫瘤破裂這兩個參數，大大地提高了對GIST復發風險判斷的準確性，成為實用性較高的分層標準。其後也有新的GIST危險度分層分級方法被提出，如諾模圖法（nomogram）和美國癌症聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期法。前者把多個臨床病理參數作為連續變量參數，以列線圖的形式直接預測生存率；後者以AFIP標準為基礎，將GIST的危險度分級整合到癌症的TNM分期體系中去。但是在實用性上，這些新的危險度評估方法並不較改良NIH標準有明顯優勢，故尚未被廣泛接受應用。最近，提出改良NIH標準的Joensuu基於一項大樣本人群的隊列研究提出，雖然改良NIH標準可以挑選出GIST人群中需要輔助治療的患者，但一種非線性模型的預後熱圖可以用來更準確地預測每一個獨立患者個體的預後。
　　然而，並非所有的GIST的生物學行為和臨床轉歸都可以用前述這些危險度評估方法來解釋，比如一部分很小的GIST可以迅速進展並發展為肝臟轉移，也不乏大的GIST（高危）即使不接受術後輔助治療患者依然長期保持無病生存。在以伊馬替尼為代表的靶向藥物治療時代，臨床醫師制定治療策略時需要做到既能防止治療過度又能避免治療不足，同時兼顧藥物不良反應和衛生經濟學等其他因素。現有的GIST危險度評估方法雖然能為臨床醫師完成上述工作提供有用的線索，但似乎仍有有待提升和改進的空間。
　　縱觀前述多種GIST危險度評估方法，雖然形式多樣，但大多引用的參數不外乎腫瘤最大徑、核分裂象計數和腫瘤部位。要對現有的GIST危險度評估方法有所改進，無非從兩個層面著手：一是引入新的參數用於風險評估；二是對現有參數的評估方法進行改良。可喜的是，針對這兩個層面的工作已開展了不少研究並取得了一定的成果。
　　一、病理形態學參數在GIST危險度評估中的應用
　　在已有危險度分級的基礎上，侯英勇等結合惡性腫瘤侵襲和轉移的共性本質，提出了新的用於評估GIST危險度的病理形態學指標，即包括2項肉眼播散指標（肝轉移和腹腔播散）、5項顯微鏡下指標（淋巴結轉移、血管浸潤、脂肪浸潤、神經浸潤和粘膜浸潤）和5項腫瘤原位指標（核分裂象計數≥10個/50HPF、肌層浸潤、腫瘤性壞死、圍繞血管呈簇狀排列及細胞明顯異性），把無上述指標的GIST界定為非惡性GIST，其餘的GIST根據含上述指標的多少，分為低度、中度和高度惡性GIST。該研究發現基於上述12項病理形態學參數的危險度劃分較NIH及AFIP方案更能準確預測GIST的預後。與其他分級標準相比較，這一危險度評估方法淡化了腫瘤大小和腫瘤部位對GIST復發危險度的影響，讓GIST危險度評估這一工作重新迴歸到純病理形態學觀察的水平，其優勢在於更為客觀準確，但是由於其引入的參數較多，提高了對臨床醫師的技術要求，尤其較難為GIST治療主體的外科醫師所掌握。因此，該分級方法的實用性尚有待臨床應用的進一步驗證。
　　筆者所在研究團隊近年來也在GIST的病理形態學方面開展了一定工作。通過研究發現，核分裂象計數和漿膜侵犯是GIST患者術後無復發生存的獨立危險因素。利用漿膜侵犯這一病理形態學參數可以對高危GIST進行亞組劃分，無論是在測試組（test cohort，n=212）還是驗證組（validation cohort，n=158），具有漿膜侵犯的GIST都顯示出更差的臨床預後，提示該指標可以用於提高傳統危險度分級方法的準確性。
　　國外學者也在GIST病理形態學指標用於評估GIST復發風險方面開展了相關工作。如Yamamoto等提出血管侵犯（blood vessel invasion，BVI）是與GIST肝轉移密切相關的因素，在檢測出BVI的原發性侷限性GIST中，約80％會發生肝轉移。在高危GIST中存在BVI的GIST肝轉移發生率顯著高於BVI陰性的GIST（83％ vs 50％），由此提出存在BVI的高危GIST其實可被稱為“極高危”GIST。BVI這一參數可以有效預測GIST的肝轉移發生，並提高傳統危險度分級標準的準確性。
　　二、基因分型在GIST危險度評估中的應用
　　c-kit/PDGFRA基因的功能獲得性突變是GIST發生的驅動因素，這一觀點已經成為共識併成為GIST靶向治療的理論基礎。不同基因型的GIST具有完全不同的藥物反應。如c-kit基因11外顯子的GIST對格列衛治療最敏感，c-kit基因9外顯子的GIST反應次之，野生型GIST反應更差，PDGFRA基因18外顯子D842V突變對格列衛完全耐藥。然而基因突變位點和類型的不同是否本身就決定了GIST的預後？針對這一問題，國內外開展了一系列研究。
　　Lasota等的研究顯示，PDGFRA基因突變的GIST多發生於胃，這部分GIST雖然可以發展為較大的腫瘤，但是往往具有良性或低度惡性的生物學行為。較多的研究發現，c-kit基因9外顯子Ala502_Tyr503重複突變和c-kit基因11外顯子Tyr557_Lys558缺失突變的GIST具有較差的臨床預後。
　　筆者對所在單位近年來收治的近300例GIST的基因突變進行檢測和分析，發現c-kit基因11外顯子的大片段缺失突變（累及≥3個密碼子）的GIST預後較小片段缺失（累及小於3個密碼子）顯著為差，提出該基因表型特徵是提示GIST不良預後的一個指標。
　　無獨有偶，最近Joensuu等完成的一項大樣本GIST的基因分析研究中，發現c-kit基因11外顯子重複突變和僅累及單個密碼子的缺失突變是GIST預後的正性相關指標。Joensuu同時發現在引入傳統的危險度評估指標（如核分裂象計數）後，基因突變特徵對GIST患者的預後評估效能有所減弱。由此提出基因突變特徵不應該在脫離其他預後因子的情況下單獨用於GIST復發風險的評估，但是特定的預示良性預後的基因突變類型（如c-kit基因11外顯子重複突變）的發現，往往可以排除部分GIST患者輔助治療指證。
　　三、ki-67在GIST危險度評估中的應用
　　越來越多的研究已經證實，在GIST危險度評估所用到的3個傳統參數（腫瘤最大徑、核分裂象計數和腫瘤部位）中，核分裂象計數具有最高的影響效能。但是始終困擾臨床醫師尤其是病理科醫師的是，核分裂象計數是一項需要耗費較多精力和時間的工作：檢測者需要對核分裂的熱點區域進行連續50個高倍鏡下視野的觀察和計數。這造成了核分裂象計數往往容易被低估，這一現象在基層醫療單位更為嚴重。更為重要的是，傳統的核分裂象計數技術具有可重複性差的問題。造成這一問題的原因包括：1、核分裂圖像的辨識具有高度主觀性。處於分裂前、中、後期的細胞核分裂圖像本身形態多樣，部分核分裂象圖像即使在高倍鏡觀察下也不易被辨識出來，具有不同經驗的觀察者可能對同一個高倍鏡視野中的核分裂象做出不同的計數；2.、核分裂熱點區域的選擇可能出現偏倚。眾所周知，腫瘤的異質性是普遍存在的一個現象，同一個腫瘤其內部各個部分的增殖活性可能完全不同，部分區域往往富含核分裂圖像，類似腫瘤的生髮中心，而其他部分可能罕見核分裂圖像。對所要觀察的區域選擇的偏差可能導致核分裂象計數的極大差異，最終左右了GIST危險度的分級。上述問題導致了傳統核分裂象計數技術在觀測者間存在較差的可重複性，因此經常為人詬病。
　　針對上述問題，國內外研究者不斷嘗試探索尋找新的能夠取代核分裂象計數的技術，用來評估GIST的增殖活性及復發危險度。研究的最多就是ki-67指數。ki-67是基於免疫組化染色的增殖細胞標記技術，通過免疫組化染色，處於增殖期的細胞核被染成棕褐色，而不處於增殖期的細胞核並不著色，因此，消除了形態學觀察上的偏倚，並可以較為輕易地對細胞的增殖活性進行辨識。
　　S?zütek等的研究發現ki-67指數與GIST患者的臨床病理特徵及預後相關，認為ki-67指數可以作為傳統核分裂象計數的替代方法。
　　Kemmerling等對ki-67免疫組化染色切片的3個熱點區域進行檢測，發現利用ki-67染色標記的細胞增殖活性檢測較傳統的H&E染色核分裂象計數更能準確地預測GIST患者的復發和轉移風險，
　　筆者所在研究團隊對418例GIST標本進行ki-67檢測，通過設定不同的截斷值（cut-off value）來分別評估其用於GIST復發風險判斷的可行性，結論發現ki-67指數＞8％可以作為改良NIH分級標準的補充，用於界定高危GIST中具有顯著不良預後的患者，可以幫助提高傳統分級標準的準確性並甄選格列衛輔助治療的適應人群。
　　然而也有一些研究發現ki-67指數並不比核分裂象計數在GIST危險度評估上具有優勢。而且，ki-67檢測其本身也存在一定不足，如熱點區域的選擇問題、陽性細胞計數的方法問題等。因此ki-67要取代傳統的核分裂象計數尚需大樣本的前瞻性研究數據支持。
　　四、其他可能對GIST危險度評估有價值的指標
　　除了前面提到這些參數，還有許多指標被發現可能可以用於GIST危險度的評估，這部分指標大多處於探索階段，如P53、EGFR、COX2、Pfetin、HER4等。雖然在散在的單中心的研究中，這些指標被發現具有與傳統危險度評估指標相似甚至更好的效能，但是其確切的臨床應用價值有待進一步的大樣本研究證實，因此不在此一一贅述。
　　綜上所述，GIST的危險度評估方法已經經歷了數次變革，改良NIH標準是目前臨床實用性最高的評估方法。但是該標準還存在有待改進的地方，各種病理形態學指標、基因突變特徵及其他分子標記物有望在不久的將來豐富到GIST危險度評估體系中去，在腫瘤個體化治療的新形勢下，GIST危險度的評估必將越來越多元化。在不久後的將來，新的GIST危險度評估方法提供給臨床醫師的信息可能將不僅僅是“高危或低危”，更包括“是否需要輔助治療”和“如何進行輔助治療”。