在早期胃癌的診斷和治療方面有哪些新進展？

　　胃癌曾是繼肺癌之後第二常見的惡性腫瘤，但近年來其發病率在世界範圍內呈普遍下降趨勢，目前已排在肺癌、乳腺癌、和結腸直腸癌之後，成為第四位常見腫瘤，其中42％的病例發生在中國。據WHO統計，直至2005年胃癌仍是中國癌症發病和死亡的首位腫瘤。如何降低胃癌的發病率、提高胃癌的早期診斷率已成為臨床面臨的刻不容緩的問題。
　　臨床上根據腫瘤浸潤的深度，將胃癌分為早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）。EGC的定義是在Ducks（1932年）和Astler（1954年）對大腸癌浸潤深度及淋巴結轉移分型的基礎上進行劃分的，日本內鏡協會提出根據腫瘤浸潤深度，限於黏膜及黏膜下層未達肌層者，不論腫瘤面積大小，有或無淋巴結轉移，均被定義為早期胃癌，EGC又分為粘膜癌（MC）與粘膜下癌（SM）。提高EGC的診斷率，做到早期發現和早期治療是提高胃癌患者生存率的關鍵因素。隨著內鏡檢查技術的普及及人們健康保健意識的增強，胃癌的早期診斷、早期治療得到很大的提高，對部分特殊人群定期進行胃鏡檢查，EGC檢出率甚至可達63.04％。而隨著對EGC研究的逐漸深入，尤其是淋巴結轉移規律及生物學行為特點的研究，EGC的手術方式或治療理念也在傳統D2根治術的基礎上出現了以適當縮小胃切除範圍及淋巴結清掃來改善患者術後生活質量為目的的縮小手術或腹腔鏡手術以及內窺鏡微創治療等。
　　一、EGC內鏡和影像學診斷的進展
　　日本為早期胃癌診斷率最高的國家，其佔所有胃癌的50％以上，韓國略低，但也達到40％～50％，歐美國家為10％～20％，我國EGC的診斷率仍較低，總體平均水平徘徊在10％左右，國內醫院中EGC以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院報道的為最高，2007年報道其EGC佔所有胃癌總數的21.8％。復旦大學附屬中山醫院於2009年報道其EGC佔同時期手術治療胃癌總數的15.03％；上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院從2003年1月~2008年9月近五年內手術治療EGC共248例，佔同時期手術治療胃癌總數的14.2％，均高於國內總體平均水平，鑑於上述醫院內鏡中心實力較為突出，醫生有較豐富的經驗再加之有良好的檢查設備，故胃癌整體的早期診斷率相對較高，但是即便如此，在上海、北京、廣州等經濟發達地區多家綜合性醫院的EGC診斷率與日韓兩國相比仍有不小差距。
　　目前對於EGC的診斷，臨床中使用最為廣泛的仍為普通電子內鏡，通過安裝小型電視攝像機，可使多人通過電視屏幕動態地觀察到胃內的鏡下圖像。其優點在於可以觀察色調的變化，有些在X線鋇餐檢查時很難發現的胃癌，能在內鏡檢查中通過稍許發紅或褪色的病灶所見捕捉到；另一方面，如果是界限清楚的病變，在內鏡下也可觀察到清晰的邊界並實施切除；此外，能夠進行活檢是內鏡檢查最大的優勢，可直接判斷病變的良惡性，所以其在臨床檢查中的地位極其重要。近年來，隨著內鏡設備和技術的飛速發展，包括超聲內鏡、放大內鏡、色素內鏡、熒光內鏡、共聚焦激光顯微內鏡等新型的內鏡檢查手段也在臨床上逐漸得到了應用。超聲內鏡是一種將內鏡技術和超聲技術融合的檢查新手段，通過在內鏡上附加了超聲探頭來協助診斷腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結轉移等。通過比較普通內鏡、腹部CT及超聲內鏡對EGC腫瘤大小及淋巴結浸潤診斷價值發現，超聲內鏡對EGC的陽性預測值達94.1％，優於前兩種方法；而在判定鄰近淋巴結轉移方面達到了92.6％，也高於腹部CT的90.1％。但在國內，由於費用及耐受性問題，經普通內鏡確診後的EGC病人再行超聲內鏡檢查的只佔一小部分，所以超聲內鏡在臨床上的應用也受到了一定的限制。放大內鏡用於EGC的目的主要是判斷病變的良惡性，區分其組織學類型以及判斷惡性病變的浸潤深度和廣度，可提高活檢的目的性，避免不必要的活檢創傷，有利於胃癌的早期診斷和治療。色素內鏡是將各種色素撒佈或噴灑在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的細微凹凸及色調變化，進一步利用黏膜與色調之間的關係能夠觀察到普通內鏡難以觀察到的病變。Mouzyka等報道色素內鏡的使用可明顯提高胃癌的檢出率，以病理學為金標準，對胃腺瘤和腺癌，其敏感性和特異性分別達到92.9％和82.3％。色素內鏡在對胃癌前病變、早期微小癌變的檢出方面具有優勢。熒光內鏡主要是利用組織的激光誘導自體熒光光譜的差異性，來判別組織性質，是近年研究較活躍的一種光學診斷技術。Kato等報道其在對胃表淺性腫瘤的檢測中，敏感性較普通內鏡為高，但特異性不強（40％ vs 80％），其臨床應用尚受限制。共聚焦顯微內鏡能進行共聚焦顯微鏡檢查，達到光學活檢的目的。通過對正常胃黏膜及EGC的觀察發現，共聚焦內鏡可依據微血管的改變預測EGC的組織學類型，分化型胃癌組織黏膜血管明顯增多，管徑粗細不一呈不規則排列，而未分化型胃癌則微血管明顯減少，呈不規律的短枝狀，可用於EGC的診斷。上述這些內窺鏡方面檢查手段的不斷進步和提高，都是為了能夠提高EGC的檢出率及胃癌的早期診斷水平，從而提高整體胃癌的治療療效。
　　隨著現代影像學的發展，CT檢查在胃癌的術前評價中已被廣泛應用。從早期的單排CT發展到如今的多排螺旋CT（MSCT），包括了薄層掃描，多平面重建（Multiplanar reconstruction, MPR），以及通過計算機工作站獲得的仿真內鏡、氣體鑄型、模擬管腔等多種圖像。由於EGC體積較小，僅憑胃壁厚度判斷價值有限，藉助層厚可達12.5px的64排MSCT並結合多期增強癌腫強化幅度與正常胃壁的差異，有利於病變的檢出。而利用MPR技術可以從冠狀面、矢狀面等不同方位觀察可疑病變位置，大大提高了EGC定位診斷的準確率。Kim等利用64排MSCT對EGC診斷準確率達到77％，Shimizu等結合MPR技術，將EGC的診斷準確率提高到94.1％。同時CT血管造影可以在術前準確評價胃周供血動脈，並能發現血管變異，針對目前EGC所施行的腹腔鏡手術提供了全面的影像學信息，對於安全、快速的腹腔鏡手術具有較大的意義。我們仁濟醫院的經驗顯示胃MSCT對確定腫瘤的部位、性質以及提供手術方案有重要意義，在腫瘤術前定位診斷、判斷有無鄰近器官侵犯及淋巴結轉移等方面較普通胃鏡和X線鋇劑灌腸攝片有明顯的優勢，但在定性上因不能直接進行病理活檢尚替代不了普通電子胃鏡檢查，故建議MSCT可作為胃鏡的補充檢查。
　　二、早期胃癌的手術方式和治療理念的演變
　　傳統的EGC手術一直是以根治性D2淋巴結清掃為基本準則實施的，但在對EGC研究的逐漸深入後發現EGC相比進展期胃癌的明顯不同就在於淋巴結的轉移率低，因而改變了人們以往認為所有的EGC必須採用D2淋巴結清掃術的觀念。而對無淋巴結轉移的EGC患者，如不加選擇地進行淋巴結清掃，反而可能會增加手術創傷和增加手術併發症。同時，常規胃大部切除術後所產生的膽汁反流性食管炎、胃炎等情況，也會降低EGC患者的術後生活質量。因此在保證EGC手術根治性的前提下，應儘可能提高患者的術後生活質量，降低手術創傷和術後併發症的發生。近年來，早期胃癌病人的手術範圍有了縮小的趨勢，出現了多種微創或縮小手術（Less invasive surgery），如EMR、ESD、腹腔鏡胃楔形切除術、胃節段切除術、保留幽門的胃切除術等。在2001年日本胃癌協會（JGCA）出版的第1版《胃癌治療指南》中對EGC的縮小手術提出了明確的概念並制訂了相應的手術適應證，所謂的縮小手術是指胃切除量的減少，以及淋巴結切除範圍縮小而言的。切除量的減少是指胃局部切除、胃節段切除及保留幽門胃切除術等；淋巴結切除範圍的縮小是指針對EGC所施行的改良根治術A（D1+α，α=No.7，下部胃癌追加No.8a）及改良根治術B（D1+β，β=No.7、8a、9）。指南中指出EGC是否適合於縮小手術須取決於術前及術中的診斷。我們的經驗認為對於EGC病人，應注重個體化手術方案的選擇：即在術前通過超聲內鏡和胃MSCT等檢查手段，綜合評估病灶的大小和部位以及淋巴結轉移的情況，並按評估情況選擇不同的手術方式。
　　由JGCA制定，於2010年1月1日起開始使用的第3版《胃癌治療指南 》，廢止了原先在日本長期使用的解剖學N分期（淋巴結站的分類）方法，改為根據淋巴結轉移個數確定的N分期方法，按照術式固定的淋巴結清掃範圍，淋巴結清掃的範圍規定為更簡明的D1/D2清掃術。在新版的胃癌治療指南中，No.7被定為D1清掃範圍處理，因此D1清掃手術的適應症包括：無法進行EMR的黏膜內癌及無淋巴結轉移且癌灶≤37.5px的分化型粘膜下深層癌。而D1+No.8a+No.9清掃的適應症則包括除了以上情況的T1腫瘤。
　　隨著微創治療的發展，內鏡下和腹腔鏡下EGC的手術在日本、韓國得到了廣泛開展，同時也取得了良好的遠近期療效。
　　內鏡下粘膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）可最大限度的保留胃組織，改善病人的生活質量。在日本和韓國已經成為治療EGC的方法之一，Kim等統計在韓國13箇中心共506例接受EMR的EGC，完整切除率為77.6％，局部複發率為6％。Kojima等(21)報道1832名日本EGC患者行EMR的資料顯示：完整切除率為73.9％，併發症率為1.9％（其中1.4％為出血，0.5％為穿孔）。在第2版指南中業已作為標準的治療方法載入，近年來由於內鏡粘膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）在臨床上應用的不斷髮展，極大的拓寬了胃鏡下治療的應用範圍。在第3版指南中，又進一步明確了ESD的適應症：①UL（-）、分化型M癌；②癌灶、UL（+）、分化型M癌；③UL（-）、癌灶＜50px、未分化型M癌；④癌灶＜75px、分化型SM1癌。Imagawa等採用ESD治療185例EGC，治癒性整塊切除率為84％（一次切除率為93％），胃穿孔率為6.1％（均經內鏡處理），隨訪1年未發現復發病例。迄今為止，我院也已開展了80餘例EMR和ESD的微創治療，雖然也有部分患者出現切除範圍不夠、基底部仍有陽性組織殘留，以及術後發生出血甚至穿孔等併發症的情況，但整體治療效果仍值得肯定，短期內未出現復發。由於EMR和ESD均需要較為完善的設備和較高的手術技能，同時又要求準確、全面的病理學檢查，因此在國內尚未得以廣泛開展，仍缺乏大宗的病例報道。
　　1994年日本Kitano等首次報道了EGC行腹腔鏡根治性遠端胃大部切除術。由於腹腔鏡胃癌根治術不僅可以做到對原發病灶的完全切除，還可以進行適當範圍的淋巴結清掃，因此在EGC的外科治療中逐漸得到廣泛的應用。其手術適應症主要是針對具有淋巴結轉移風險的EGC。近年來日本和韓國的EGC採取腹腔鏡下胃癌根治術的比例逐年增多，Kitano等的多中心回顧性研究報道了1994年至2003年1294例行腹腔鏡下胃癌根治術的EGC患者，其手術的併發症發生率和死亡率分別為14.8％和0％，術後隨訪13~113個月（中位隨訪期36個月），僅有6例出現復發，而術後5年無病生存率IA期99.8％，IB期98.7％。Lee等比較106例行腹腔鏡下胃癌根治術和同期105例行開腹遠端胃切除的EGC，術後併發症發生率有顯著差異（分別為4.7％和13.3％，P=0.046），而術後5年生存率無明顯差異（分別為95.9％和94.9％）。我們比較了近3年來在仁濟外科60餘例接受LADG與同期開腹手術的EGC病人，發現前者有著手術創傷小，術後併發症少，住院時間短等優勢，而且術後生活質量高，近期效果良好。由於病例數仍偏少，有待手術例數增加並進一步比較遠期療效，但已經讓我們看到了腹腔鏡下胃癌根治術在EGC治療中的良好應用前景。
　　三、展望
　　我國對於EGC還沒有制定出統一的診斷和治療規範，而隨著循證醫學對指導臨床外科實踐的逐步發展，以及各種先進診斷手段的運用和手術器械設備的不斷更新，在進一步瞭解EGC特點的基礎上，制定出有中國特色的EGC的診療規範，是目前中國消化外科醫生的當務之急。只有在規範化的治療下，才能推動消化外科的發展，真正提高我國胃癌的診療水平。