第55屆美國血液病學會（ASH）年會在美國召開，來自世界各地的血液病學專家聚集於此，參加一年一度的學術盛會。大會圍繞血液病學領域的最新進展舉辦了多場專題報告和壁報展示，公佈了大量相關研究的最新結果。其中，多發性骨髓瘤（MM）仍是討論的熱點，內容主要涉及新藥硼替佐米（萬珂）在MM治療中的療效、探索MM患者的危險因素及高危患者的治療，研討MM治療中尚存在的一些難題。
一、骨髓瘤治療取得重大進展
過去10年間，由於新藥的研發和在疾病各階段的成功使用，MM的治療發生了極大改觀。1998年的研究資料顯示，MM患者經美法侖+潑尼松（MP）治療的5年總生存（OS）率為24％。而2012年的資料顯示，MM患者總體治療方案3（TT3）治療的5年OS率為73％。
來自梅奧醫學中心(Mayo Clinic)的研究者在分析了2001年1月1日至2010年12月31日新診斷的1056例MM患者後再次證實，使用以新藥（萬珂）為基礎的治療方案可持續延長患者的生存時間（摘要號：3972）。患者中位OS期達5.4年，且後5年（2006-2010年）患者的中位OS期顯著長於前5年（2001-2005年）患者（未達到對4.6年，P＜0.001）。尤其是MM老年（＞65歲）患者，後5年OS率顯著高於前5年OS率（56％對31％，P＜0.001）。
二、骨髓瘤的治療目標
由於MM是一個呈反覆進展，且最終可導致患者死亡的疾病，其治療目標是追求治癒，還是長時間緩解仍是一個臨床爭論的話題。意大利研究者帕倫博（Palumbo）教授經過長期隨訪（超過70個月）發現，疾病獲得完全緩解（CR）與疾病無進展生存期（PFS）和OS期延長顯著相關，可作為一個獨立預測長期療效的指標。因此，CR率在高危MM患者中至關重要，追求高質量緩解已在長期臨床實踐中得到充分肯定。
值得注意的是，儘管PFS是一個臨床常用的試驗終點，但研究指出，目前在選擇治療方式時，PFS提示性較差，並未真正代表臨床獲益（OS或患者的生活質量）。因為，許多臨床研究表明，存在PFS獲益的患者卻不存在OS獲益。在選擇治療方案時，應更全面考慮到毒性、患者生活質量、預後及患者的經濟負擔。
三、治療策略的思考
1次移植或2次移植 研究顯示，患者2次移植的PFS期更長（31個月對24個月），但OS率無顯著差異（54％對55％）。
2次腫瘤發生率 MM治療中，以免疫調節劑聯合美法侖方案的2次腫瘤發生率最高。目前，臨床研究已證實，來那度胺治療會增加2次腫瘤發生的風險，在選擇治療方案時應綜合考慮。
特殊人群的藥物選擇 基於對多種不同聯合方案的比較，對於年輕患者，研究者推薦以蛋白酶體抑制劑（萬珂）為基礎的聯合方案。而對於老年患者，與不含硼替佐米（萬珂）的聯合方案相比，以硼替佐米（萬珂）為基礎的聯合方案達到CR及部分緩解（PR）以上的患者比例更高，且PFS期和OS期也更長。
長期維持治療 薈萃分析顯示，α干擾素維持治療可適度延長患者PFS期，但OS獲益很小或無；皮質類固醇維持治療可延長患者緩解期，但對生存無改善。新藥長期維持治療對患者OS的影響尚未明確。
四、萬珂的臨床獲益
1、誘導治療
多項研究已證實，以硼替佐米為基礎的誘導治療方案是一個較好的選擇，可使患者腫瘤負荷快速降低，且更快達到PR和CR（圖1）。
卡夫（Cavo）教授彙報了一項針對歐洲1894例攜帶高危細胞遺傳學異常MM患者進行自體造血幹細胞移植（ASCT）治療的研究（摘要號：749），比較誘導治療的獲益。結果顯示，以硼替佐米（萬珂）為基礎的聯合方案組誘導後的CR率顯著高於對照組（14.5％對4％，P＜0.001），且中位PFS期顯著延長 （41.5個月對33個月，P＜0.001）。中位PFS期的顯著獲益也可見於攜帶t（4；14）且17p缺失的患者（ 36個月對24個月，P=0.001），以及僅存在17p缺失而不攜帶t（4；14）的患者（27個月對19個月，P=0.014）。研究同時表明，進行ASCT也是顯著延長t（4；14）和17p缺失患者PFS期的獨立因素，但對OS的獲益則需更長時間觀察。
2、鞏固治療
前期研究表明，ASCT後採取鞏固治療可使患者獲得進一步緩解，提高緩解率。以萬珂為基礎的方案（VTD：萬珂+沙利多胺+地塞米松）為例，在Cavo教授的研究中，5％的患者由PR升至CR，40％的患者由非常好的部分緩解（VGPR）升至CR；而拉迪多（Ladetto）教授的研究也獲得類似結果，39％的VGPR患者VTD方案（萬珂+沙利多胺+地塞米松）鞏固治療後可加深緩解至CR。
3、維持治療
前期研究表明，維持治療可在更長時間內以小劑量進行治療，維持患者已取得的療效。不論以蛋白酶體抑制劑或免疫調節劑為基礎的聯合方案，還是干擾素維持治療，都可延長患者PFS期。而在延長患者OS期方面，蛋白酶體抑制劑的獲益已得到一些文獻證實。但目前維持治療，尤其是免疫調節劑為主的維持治療能否延長OS期，仍是一個有爭議的話題。
意大利一項多中心Ⅲ期臨床研究（摘要號：200）納入511例新診斷MM患者，分為硼替佐米+美法侖+潑尼松+沙利度胺（VMPT）誘導治療後進行硼替佐米+沙利度胺（VT）維持治療（VMPT-VT）組和單獨進行硼替佐米+美法侖+潑尼松（VMP）誘導治療組，治療9個週期，平均隨訪47.2個月。結果顯示，VMPT-VT組患者的5年OS率顯著高於VMP組患者（59.3％對45.9％，P=0.04），且死亡風險下降26％（圖2）。在年齡＜75歲和誘導治療後獲得CR的患者中，5年OS率獲益更顯著（67.8％對49.9％，P=0.01，圖3；81.4％對48.2％，P=0.006，圖4）。
對完成誘導治療患者的進一步分析顯示，與單獨進行VMP（萬珂+馬法蘭+潑尼松）誘導治療相比，後續進行VT（萬珂+沙利多胺）維持治療的患者4年OS率顯著升高（64.6％對49.7％，P=0.02），且死亡風險下降33％。此外，VMPT-VT（治療：萬珂+馬法蘭+潑尼松+沙利多胺――後續維持：萬珂+沙利多胺）治療組複發率更低（49％對70％），但兩組復發後生存率無差別。VT維持治療的中位持續時間為23.8個月，不良反應發生率與普通人群相似。由於65~75歲年齡組患者死亡風險下降37％，VMPT-VT被推薦作為新的標準治療。
西班牙一項隨機Ⅲ期臨床研究比較了患者進行ASCT後，使用3種不同維持治療方案（萬珂+沙利多胺、沙利度胺或干擾素-α2b）的療效（摘要號：334）。該研究納入266例新診斷MM患者（≤65歲），給予ASCT治療，然後分為3個不同維持治療組，中位隨訪34.9個月。結果顯示，在維持治療方案中加入硼替佐米可顯著延長患者PFS期，且不良反應未見顯著增加。
