肝移植在治療急性肝衰竭中的價值是甚麼？

　　原位肝移植術最初是用於終末期肝病患者的救治，其後才開始常規用於救治急性肝衰竭（ALF）患者。在沒有將肝移植術作為搶救措施之前，ALF患者的死亡率高達80-85％。但ALF肝移植的生存率低於擇期移植患者。在過去30年中，隨著肝移植領域及重症監護技術的發展，ALF行肝移植術後1年生存率被提高至60-80％。截至2010年，中國急性肝衰竭行肝移植例數佔2.75％。
　　預後
　　在自然病程中急性肝衰竭患者的生存率僅為15-20％，因此快速準確的篩選出哪些患者需行急診肝移植非常重要。臨床死亡預測可能有助於區分那些瀕死患者，但並不完全可靠。在器官短缺的的環境下，將不能實施肝移植的極端危重患者從移植名單中剔除也是非常重要的。許多預測評估模型已經被用於選擇合適患者行肝移植術，以儘量減少原本無需移植患者在術後面臨無謂的終身免疫抑制治療。但是，這些預測模型還存在許多侷限性，預測結果的準確度也不一。現存數據表明，現行的諸多預測評分模型未能準確的評估急性肝衰竭的預後和肝移植適應症。目前常用的為MELD評分系統。
　　臨床標準
　　各移植中心制定的移植禁忌症不同，但一般均包括：70歲以上；某些肝外併發症；嚴重的心臟病；肺或多器官功能衰竭；重度感染；難以控制的感染性休克；腦死亡；具有下列臨床表現的患者不能實施移植，包括散大固定的瞳孔，腦灌注壓<40mmHg，顱內壓（ICP）持續>50mmHg以及可能在術後出現神經系統併發症及腦死亡的高危患者。對於肢體無運動但瞳孔仍有反應的患者仍可考慮移植。
　　腦水腫
　　腦水腫是急性肝功能衰竭肝性腦病（HE）的一個特徵表現，機理不明。約80％的4度肝性腦病患者會出現腦水腫。腦水腫引起的顱高壓進一步導致缺血性腦損傷或腦疝，其在ALF患者死亡原因中佔近50％。顱內壓監測常被用於等待移植的患者，甚至可進一步廣泛的用於肝衰患者。顱內壓監測併發顱內出血風險為10.3％，並且不能改善移植術後30天生存率。因此，顱內壓監測的應用指徵及時機仍存在分歧。由於在肝移植術後10-12小時，顱高壓仍可能持續存在，所以需持續使用顱內壓監測術中及術後情況。
　　感染
　　雖然ALF患者經常併發感染，但有時較難診斷。患者常伴有典型的ALF血流動力學改變而不伴有白細胞升高或發熱。10-37％的病例死於細菌感染。ALF在病程後期，尤其是在使用抗生素後，真菌感染（特別是Candida
　　sp母菌株）的發生率接近32％，並且常合併細菌感染。 活動性的細菌或真菌感染是肝移植的禁忌症。經驗性的使用抗生素治療目前還存在爭議。預防性使用抗生素素可減少感染例數但不能改善總體預後。一些中心對有培養出有意義菌株的患者、肝性腦病3-4度患者、難以控制的低血壓患者、以及臨床上有炎症反應綜合症（SIRS）證據的患者均常規使用抗細菌及真菌治療。
　　社會心理學評估
　　肝移植術後長期服藥的經濟負擔會顯著影響生活質量。因此，實施肝移植術前必須考慮到諸多尚存在爭議的問題。例如：社會心理因素（如足夠的社會保障和/或是否有酗酒史）以及是否有足夠的醫療保險支付。舉例說明，在一個調查中，有4例患者（12％）在術後隨訪中死於自殺。
　　移植預後
　　移植術後生存率
　　隨病情迅速發展出現的許多移植禁忌症會使患者失去肝移植機會。這個問題在符合倫敦國王大學醫院標準中由於對乙酰氨基酚所致的急性肝衰竭患者中得到證實。30％患者由於迅速出現術前合併症而不能列入移植名單，而在列入移植名單的患者中有35％最終由於病情迅速惡化而被剔除。符合移植標準但未行移植的大多數患者（90％）最終死亡。 在美國的一項大型研究中，有29％的ALF患者實施了肝移植術，但移植名單中25％（佔總體的10％）的患者在得到器官前死亡。 一般來說，約15-30％的患者在行肝移植術前死亡。死因多為腦死亡，以及其他疾病如：膿毒血癥、循環衰竭、多臟器功能衰竭以及較多見的上消化道出血。
　　總體來說，ALF患者移植術後生存率在60-80％之間，多數死亡發生在術後3月內，死亡原因通常為神經系統併發症以及膿毒血癥。在英國，ALF患者移植術後1年及5年的生存率分別為81％和73％，死亡主要集中在術後2月內。經多變量分析，導致術後高死亡率發生的主要危險因素為移植物脂肪變性，常見於BMI>25kg/m2的供體。在西班牙、葡萄牙、比利時和意大利，急性肝功能衰竭的主要病因為乙肝感染及隱源性疾病。其1年術後生存率為61-79％。美國在過去10年中，患者的1年術後生存率由73％升高至82％，移植物術後1年存活率由63％升高至75％。影響術後生存率的因素包括：受體年齡>60歲、供體年齡>60歲以及移植期間的機械通氣治療。
　　多器官功能衰竭
　　移植期間嚴重的多器官功能衰竭顯著影響移植術後生存。在非對乙酰氨基酚所致的肝損傷患者中，腎功能減退與其較差的自然生存率有顯著關聯。在一項對1988年至2003年UNOS數據進行的多變量分析研究中，總結出四個對移植術後生存有預測性的風險因子：生命支持治療史；受體年齡>50歲；受體體重指數≥30kg/m2以及血肌酐>2mg/dl。如果一個患者同時擁有以上四個危險因素，其術後5年生存率僅為44-47％。如果均不存在以上風險因素，5年生存率則為82-83％。
　　肝移植術式
　　根據供體的不同可選擇實施各種不同的移植術式：屍體供體、活體劈離供體、ABO匹配情況以及輔助肝移植。鑑於器官短缺，對於使用邊緣移植物導致的併發症及無功能風險與等待移植期間的風險的利弊應仔細衡量。
　　活體肝移植
　　在活體肝移植中，充分評估受體所需移植物體積和足夠供體殘留體積非常重要。移植物-受體體重比大於0.8％的患者預後較好，如達到1.0％則更為理想。在移植術後四周內，移植肝及供體殘留肝臟即可增生至原來大小。
　　小兒活體肝移植術後1年生存率為67-89％，等待移植期間死亡率降至9％。在SPLIT統計的小兒肝移植中，57％的ALF患兒接受了部分供體移植，其預後與接受全肝移植的患兒沒有差別。
　　成人間活體肝移植主要用於肝硬化患者，術後3年生存率為73-90％。由於右半肝體積較大，在成人間使用右半肝移植物成功率較高。順利康復所需準確的移植物體積並不明確，但要求至少相當於標準桿肝體積的35％，甚至到50％。這意味著左半肝移植物通常僅適用於小兒，而大多數成人需要右半肝移植物，因此增加了供體的手術風險。右半肝移植併發症（15-20％）較左半肝移植併發症（10-15％）多。包括膽漏，血腫以及切口感染。根據單中心數據表明，儘管沒有發生早期及遠期的供體死亡，左半肝供體併發症發生率為8％，右半肝供體為32％，左半肝供體併發症明顯低於右半肝供體。 有報道右半肝供體捐贈者死亡率為0.2％。而在ALF患者中實施活體肝移植的經驗更加有限。在日本和韓國的報道中，總的1年生存率約為59-90％。
　　活體肝移植存在特殊的倫理問題。包括確保供者的安全、避免強迫捐獻以及在緊急情況下捐贈是否獲得家人的廣泛認同。由於ALF患者的病情發展迅速，與供者相關的原本十分詳細的醫學及社會心理方面評估必須儘量簡化。迫於社會輿論的壓力，1997年歐盟理事會會議上反對為ALF患者實施活體肝移植，並承諾在第一時間為此類患者提供供體行肝移植術。而在屍體供體不能被廣泛採用的地區，則必須衡量受體等待供體手術期間風險和行活體肝移植的風險大小。儘快制定闡明這類關係的法案顯得尤為重要。
　　輔助肝移植
　　輔助肝移植指的是使用供者的部分肝臟植入受體作為臨時輔助治療而保留自身受損的肝臟。受體自身肝臟恢復後可停用免疫抑制劑，移植物可通過手術切除或任其自然萎縮。 輔助移植物可置於自身肝臟下方（異位輔助肝移植）或切除部分病肝後（左半或右半）至於其中（原位輔助肝移植）。異位輔助肝移植較為簡單，但肝下下腔靜脈吻合可能引起流出道梗阻，減少肝細胞再生，以至於可能導致殘留壞死肝組織釋放細胞損傷因子。與原位輔助肝移植和原位全肝移植相比，異位輔助肝移植移植物原發性無功能和門靜脈血栓的發生率較高。由於可能導致移植物再感染，輔助肝移植用於治療乙肝患者還存在爭議；Willson’s病及Budd-Chiari綜合症患者使用輔助肝移植預後較差。年青的急性病毒性或自身免疫性肝病患者行輔助肝移植預後較好，但此類患者自然康復的機會也很大。
　　據報道，輔助肝移植總體生存率為63％，其中2/3受者可逐步停用免疫抑制治療。歐洲進行的一項對47例輔助肝移植和384例傳統肝移植患者的對照研究表明，兩組患者總的1年生存率大體相似（分別為62％和61％）。但原位輔助肝移植患者的1年生存率為71％而異位輔助肝移植患者的1年生存率僅為33％。 與傳統肝移植相比，輔助肝移植儘管在術後生存率方面基本相同，但術後併發症較多，包括膽道及神經系統問題。由於門脈血流較多流向移植物，受體肝臟再生以及移植物功能均會有所減弱。
　　生活質量
　　儘管存在細微差別，總的來說ALF患者肝移植術後遠期生存率及生活質量仍然非常良好。將7例ALF肝移植患者與慢性肝病肝移植患者進行對照研究後表明，在神經生理學測試方面，兩組患者均主訴有不同障礙，但ALF患者主訴更為集中並且評分較低。倫敦國王大學研究組對小部分術後2-3年的ALF移植患者及慢性肝病移植患者進行了問卷調查。ALF患者年齡段較為年青（位35歲對59歲），因此年齡因素可能影響調查結果。ALF組患者就業及接受教育的比率較高（50％比26.5％）。ALF組精神健康評分輕度偏低（68％比79％；P=0.022），原因可能是由於ALF組患者未曾接受系統的移植前教育以及移植前心理輔導有關。兩組在降低生活質量評分方面沒有顯著差別。
　　ALF肝移植患者的身體器官功能狀態以及精神情感領域較正常有輕度減退，但與慢性肝病肝移植患者相似。在深入的調查中，6例ALF受者主在移植術後初期3到6個月內運動減少且常感乏力，導致體重減輕以及肌肉和骨質的丟失。在此期間，患者仍然需依賴他人照顧，但均可感到自身鍵康狀況的持續好轉。自身生活方式漸漸重新獨立。團隊協助以及榜樣作用對克服困難有很大幫助。大部分患者自覺“獲得了第二次生命”，更願意支持其他患者進行相同的治療。
　　結論
　　醫學的不斷進步改善了ALF患者移植術後的預後。儘管預測模型對ALF治療非常有幫助，但目前仍未有完全準確的急診肝移植適應症評估模型。在器官短缺的環境下，非常規肝移植日益增多，包括活體劈離供體、ABO血型不相容供體以及輔助移植物，其預後不一。受體及供者所獲得的利弊必須仔細衡量。供受體的遠期生存及生活質量均較好，但延長術後監測時間有助於識別那些消沉者。不斷髮展的新技術將大大改善急性肝衰竭患者的短期及長期預後。