腹腔鏡微創手術如何進行肝臟手術的精準切除

　　一、肝臟外科腹腔鏡技術的發展
　　1987年法國醫生Mouret完成了世界首例現代腹腔鏡膽囊切除術。其後腹腔鏡手術技術在各個外科領域得到了迅速推廣。肝臟外科的腹腔鏡運用起步較晚，1991年 Reich等在婦科腹腔鏡手術中發現肝臟邊緣佔位病變，使用腹腔鏡實施了肝臟腫瘤切除術，完成了世界首例腹腔鏡肝臟切除術。隨著腹腔鏡顯示設備以及手術器械的進步，肝臟外科腹腔鏡手術技術迅速發展。1991年－2001年世界腹腔鏡肝切除僅200例；2001年－2004年世界報道腹腔鏡肝葉切除約500例；2004年以後，腹腔鏡肝切手術指徵逐步擴大。2007年Koffron報道了300例腹腔鏡下肝切除術，是目前國際上最大系列的單中心病例報道，其中包括20例右肝移植物切取。2009年Nguyen總結全世界2804例腹腔鏡肝切除病例。2009年至今肝臟外科腹腔鏡技術蓬勃發展，報道的腹腔鏡右半肝切除及特殊肝段切除中心逐漸增多。
　　二、現代肝臟外科精準肝切除理念的發展與微創治療的內涵
　　近年來，隨著影像診斷技術、外科技術及器械的飛速發展，肝臟外科也得到了蓬勃的發展。肝臟切除手術步入了精準肝切除（precise liver resection）時代。
　　精準肝切除倡導的是一種外科切除理念，它並不是指某種高端的手術技術，而是現代肝臟外科檢查和治療的綜合運用。它包括術前高分辨率的影像學檢查條件下的病灶立體定位、使用計算機3D重建技術模擬評估切除方案、瘤體及剩餘肝體積的計算、以及採用現代化切肝器械按照術前模擬方案進行準確的病肝切除手術。精準肝切除手術的確切內涵指的是在完整徹底切除肝臟病灶的前提下，最大限度的保留剩餘肝組織結構功能。具有術中完全不阻斷肝臟血流、出血少，對患者肝功能影響小、術後恢復快的優點。
　　微創手術是指手術操作對患者帶來的創傷極小，患者術後恢復迅速。一般指利用腹腔鏡等醫療設備進行手術，術後僅留下微小的傷疤。嚴格意義上來說微創所指的不僅僅是手術切口的微小，應該還包括減少手術部位臟器的創傷。腹腔鏡肝切除可最大限度的保護完整的腹壁結構及門腔靜脈系統交通支，從而有助於避免手術所致門靜脈壓力升高，同時腹腔鏡手術對機體內環境創傷小、術後恢復快，而且相對完整的腹膜結構也利於腹水的吸收，可適用於肝功能臨界狀態的患者，出血量、住院時間、術後患者恢復時間均優於開腹手術。使用超聲刀等現代化切肝器械可以實現解剖性肝段切除，符合現代肝臟外科精準肝切除的手術理念，是真正意義上的微創治療。
　　三、微創外科目前常見的離斷肝實質的方法
　　目前在微創外科常用的切肝器械主要有超聲刀（ultrasonicscaplpel）、Tissue Link、超聲乳化吸引刀（CUSA）、結紮速血管閉合系統（LigaSure）、內鏡切割閉合器（Endo GIA）、微波刀（microwave tissue coagulator）、內鏡多功能手術解剖器（PMOD）。這些器械各有其優缺點。
　　目前腔鏡下肝切除運用較廣泛的為超聲刀（ultrasonic scaplpel）：它利用高能量超聲的切割凝固組織功能作用使組織破壞、粉碎 , 其組織破壞範圍半徑1―2mm,可以安全凝固直徑3mm以下的動、靜脈和膽管,甚至可以凝固直徑5mm的血管。超聲刀的優點是切除精確 ,凝血效果好 ,僅產生少量體液氣化薄霧,不影響術野觀察，這種薄霧可攜帶小的組織碎片，但不含有活的細胞，且產生的組織碎片量與電刀相類似。無傳導性組織損傷,故可在重要臟器附近進行分離。但須注意的是超聲刀切除組織時每次鉗夾組織不宜過多, 以免影響凝血效果。有較大血管時 ,仍需使用血管夾夾閉後再切斷 ,以防術中及術後大出血。內鏡切割閉合器（Endo GIA）:與開腹手術使用的直線切割閉合器原理類似,可同時切割和釘合組織。在腹腔鏡肝切除手術中一般多用於重要血管、膽管的切斷。由於在插入肝組織過程中有誤傷深部重要管道的潛在危險，因此建議在充分解剖後在直視下使用，較為安全。超聲乳化吸引刀（CUSA）：是利用超聲能量產生的另一種作用――空化組織效應來工作，具有組織選擇性，破碎含水量低的組織（如富含膠原的血管、神經等組織）較破碎含水量較高的組織（如肝、腫瘤、脾）需要更高的能量。其組織損傷侷限與尖端附近1－2mm範圍內，凝固效果較差。結紮速血管閉合系統（LigaSure）：切割閉合能力較強，但切割速度較慢，在肝硬化程度不重的患者使用沒有超聲刀方便。其優點在於可以閉合較大直徑（>3mm）的管道結構。
　　四、手術適應症範圍的更新
　　既往對於應用腹腔鏡肝切除的適應症範圍一般要求良性疾病，且病灶位於肝臟II、III、 IV a 、 V段。要求位置相對錶淺，與下腔靜脈和肝臟大血管和膽管有一定距離，直徑≤5cm，最好無肝膽疾病手術史，無其他臟器無嚴重器質性病變。隨著近年來手術設備及器械的更新，目前腹腔鏡肝切除的適應症已經逐步擴展，包括良惡性腫瘤。目前有經驗的腹腔鏡肝膽外科醫師已經可以安全的實施標準的半肝切除手術、活體供肝切取，甚至於一些原來列為腹腔鏡禁忌症的特殊肝段病灶（例如I、IVb、VII、VIII段佔位）。目前已有大量文獻報導腹腔鏡下安全實施規則性半肝切除、擴大半肝切除以及特殊肝段切除術，並未增加手術風險。所以目前認為腹腔鏡肝切除真正的禁忌症為：腫瘤侵犯第一或第二肝門大血管無法解剖者，腫瘤邊界不清、合併大血管癌栓或有遠處轉移，上腹部手術史所致的嚴重粘連，肝功能Child－pugh C級以及合併其他全身疾病無法耐受受術者。
　　五、肝臟外科中微創技術發展的趨勢
　　21世紀是微創外科的時代，隨著手術理念以及手術設備的進步，微創手術在肝臟外科的應用範圍逐步加寬。目前已有學者提出腹腔鏡下肝左外葉切除術將逐步成為左外葉切除的金標準。在結合現代肝臟外科精準、微創的手術理念後，腹腔鏡肝臟手術以其自身特有的優勢將迅速稱為肝臟外科手術的重要組成部分。目前腹腔鏡肝臟手術由傳統的多孔手術逐漸向創傷更小的單孔腹腔鏡手術發展，多孔道單孔裝置的出現大大緩解了使用傳統器械行單孔腹腔鏡手術的難度。另一方面，腹腔鏡外科由以往的2D平面圖像向3D圖像視野轉變。臨床已經成功運用於多項手術的達芬奇手術機器人技術代表了目前腔鏡手術的最前沿技術，這些技術都將為患者更加安全的手術提供幫助，進一步減少患者手術創傷，縮短恢復時間。