顱內動脈瘤的血管內介入治療有哪些新進展

　　顱內動脈瘤血管內治療始於二十世紀七十年代初--Serbinnenko 開創了可脫球囊技術栓塞顱內動脈瘤。球囊技術不足：⑴球囊洩漏；⑵與動脈瘤不能完全匹配,瘤頸殘留；⑶水錘效應；⑷出血急性期,再出血。
　　1991年Guglielmi研製使用電解式鉑金微彈簧圈(GDC)，到目前已成為治療顱內動脈瘤的重要方法。2002年10月26日Lancent發表了國際蛛網膜出血動脈瘤試驗寫作組（ISAT）歷時8年的關於破裂囊裝動脈瘤神經外科夾閉和血管內彈簧圈栓塞治療的國際多中心前瞻性隨機試驗的結果。ISAT 的試驗數據表明，對於一些臨床分級好、位於前循環的小型破裂囊狀動脈瘤，當其形態同時適合手術或血管內治療時，應首先考慮進行彈簧圈栓塞治療。而後循環動脈瘤介入治療效果優於夾閉治療早就得到公認。
　　ISAT 的論文發表後，在全球神經外科領域產生了巨大的反響，甚至直接改變了夾閉和栓塞治療的比例。最新的統計結果顯示：歐洲的醫療中心，介入治療動脈瘤的比例已經達到了90％，在美國這個比例也已經超過了50％。介入治療已經成為了治療動脈瘤的首選方法。
　　一、新產品：
　　TRUFILL®  DCS ―― 水解脫彈簧圈系統
　　DCS （Detachable Coil System） 由高壓注射器、彈簧圈輸送管和鉑金彈簧圈組成，其解脫方式是水解脫，與GDC的電解脫不同，主要特點是：彈簧圈在動脈瘤內釋出時始終沿瘤壁由外向內盤繞， 填塞不全時，空隙位於瘤腔中央，便於下一枚彈簧圈的進入；彈簧圈質地柔軟，型號為 Complex 者釋出時三維隨機成形，能更好地順應動脈瘤的形態；彈簧圈的解脫依靠高壓注射器產生的液壓。
　　MicroVention（美國公司）的彈簧圈
　　普通彈簧圈 MicroPlex® Coil System； MicroPlex XT Coil System
　　生物彈簧圈  HydroCoil ® Embolic System該彈簧圈被覆水凝膠塗層 Hydrogel ――一種遇水膨脹的丙烯酸共聚物， 與其它非生物彈簧圈相比，能更緻密地填塞動脈瘤腔，降低動脈瘤再通率；栓塞不全的動脈瘤經隨訪顯示進行性閉塞；對特定病例，能減少彈簧圈用量，從而降低併發症發生率及手術費用。
　　解脫方式HydroLink® 解脫技術
　　Matrix――新一代 GDC
　　Matrix 是共聚物塗層的鉑金彈簧圈，共聚物是聚乙二醇－聚乳酸（Polyglycolic-Polylactic Acid ，PGLA），其體積佔彈簧圈總體積的70％，在90天內可在體內完全吸收。它同老一代GDC相比致血栓能力強，能促進動脈瘤內結締組織增生，故有望降低動脈瘤遠期再通率，同時隨共聚物的吸收，栓塞後動脈瘤的體積可逐漸縮小。
　　Onyx――非粘附性液體栓塞材料
　　成分：次乙烯醇異分子聚合物（EVOH），二甲基亞碸溶劑（DMSO），微粒化鉭粉（顯影劑）
　　作用原理EVOH是一種非粘附性栓塞材料，不溶於水，溶於DMSO。DMSO遇血液或任何水溶劑時迅速彌散，EVOH則沉澱析出為海綿狀團塊，在目標位置成為永久性栓塞物。
　　Spherical Coil――球形彈簧圈
　　球形彈簧圈是一種新型三維彈簧圈，既適用於窄頸動脈瘤，又適用於寬頸動脈瘤。有資料表明，它對窄頸動脈瘤和寬頸動脈瘤栓塞的實時效果及遠期隨訪效果無明顯差異。
　　32P-Coil――放射活性彈簧圈
　　彈簧圈表面離子植入32P形成放射活性彈簧圈；32P的局部放射作用能防止動脈瘤栓塞後的遠期再通；32P釋放的β粒子穿透力極弱，使彈簧圈周圍組織免受放射影響
　　Fibered Coil――纖毛彈簧圈
　　適應症：載瘤動脈閉塞；巨大動脈瘤；寬頸動脈瘤 ；破裂動脈瘤的子囊（破裂處）
　　Neuroform ――新型顱內血管支架
　　Neuroform支架專用於顱內血管的重建並結合彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤。其特點是：（1）微導管輸送；（2）自膨脹式釋放；(3）開放式網格設計，高順應性，可減少分支血管的堵塞，可用於彎曲血管，釋放後可自動適應遠近血管的直徑，同時允許通過支架網孔送入彈簧圈栓塞動脈瘤；(4）支架近端和遠端各有四個點狀鉑金標記，透視下清晰可見；(5）支架釋放後縮短率低，為1、8 ％－5、4 ％。
　　Stent Graft――覆膜支架
　　支架被覆共聚物薄膜即覆膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物（如聚乙醇酸、聚乳酸等），也可以是不可降解性共聚物（如聚氨酯、硅樹脂、聚酯等）。覆膜支架在腦血管病中的適應症較窄，僅應用於無側支或穿支發出的動脈節段，如後交通動脈水平以下的頸內動脈寬頸或巨大動脈瘤；椎動脈寬頸或梭形動脈瘤；和頸動脈海綿竇瘻等。
　　所需微導管特性
　　優越的行進性能；頭端可塑行和形態保持完整性；導管頭在動脈瘤內的穩定性
　　導絲所需的特怔
　　為導管前行提供適當的支撐力；抗扭曲力強，能精確地選擇血管；導絲的頭端柔軟而且有柔韌性。
　　二、顱內動脈瘤血管內治療新技術
　　微導管頭端塑形
　　微導管頭端塑形，對動脈瘤超選微彈簧圈填塞致關重要，45°、90°單彎塑形較常見，也要因人而異。雙彎塑形有利於微導管的穩定，比較適合於瘤頸小以及微小動脈瘤。
　　微導管超選到位方法，避免造成動脈瘤破裂出血。
　　1、微導管順行或逆行導入法；
　　2、微導絲輔助法(旋轉/直接導入)；
　　3、微彈簧圈導入法(微小AN)。
　　動脈瘤栓塞成功技術
　　筐籃技術
　　筐籃技術是以三維彈簧圈作為栓塞寬頸動脈瘤的“首選” 彈簧圈的技術。它具有在釋放後自動形成三維筐籃的性能，為繼續填塞傳統彈簧圈提供穩定的框架，從而降低彈簧圈突入載瘤動脈腔內的風險；
　　雙微管技術
　　動脈瘤內放置兩個微導管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩定後再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內的穩定性強，不易突入載瘤動脈，該技術適用於寬頸動脈瘤的栓塞；
　　球囊再塑形技術
　　先將不可脫球囊放置在動脈瘤開口處。接著將微導管插入動脈瘤腔內。充盈球囊封閉瘤開口，經微導管送入彈簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若彈簧圈穩定即解脫之。重複上述過程，直到動脈瘤填塞滿意為止。球囊再塑形技術適用於寬頸動脈瘤的栓塞。
　　支架技術
　　單純支架技術
　　適用於夾層動脈瘤，即騎跨動脈瘤開口放置支架，藉助支架的支撐力量閉合夾層；
　　支架結合彈簧圈技術
　　適用於寬頸動脈瘤或梭形動脈瘤，即先騎跨動脈瘤開口放置支架，再通過支架網眼將微導管插入動脈瘤腔內，放置彈簧圈閉塞動脈瘤。支架的預置有助於緊密填塞動脈瘤並防止彈簧圈突入載瘤動脈內。
　　三、如何制定栓塞治療方案？
　　1、窄頸動脈瘤
　　單純應用彈簧圈栓塞，推薦首枚應用3-D彈簧圈；
　　2、寬頸動脈瘤
　　寬頸動脈瘤的概念
　　1、“相對”寬頸動脈瘤  囊頸比（瘤體最短徑／瘤頸寬） ≤2或無瘤頸；
　　2、“絕對”寬頸動脈瘤  瘤頸寬 ≥4 mm；
　　寬頸動脈瘤應用技術
　　（1) 雙導管技術；
　　（2) 球囊再塑形技術結合彈簧圈技術；
　　（3) 支架技術結合彈簧圈技術。
　　治療原則：有效，簡單（由簡到繁、化繁為簡）。
　　總之，血管內治療的未來，從輸送系統的繼續改良，血管內窺鏡與微導管、微導絲的結合，到血管內導航，向著輸送系統人工智能化的趨勢發展。隨著材料學和方法學的進步，血管內介入治療有望成為顱內動脈瘤的首選治療。