如何治療顱內異物穿透傷

　　摘要：意外性眶－顱穿通傷少見，本文報告1例高齡創傷性眶－顱穿通傷病例。患者女性80歲，摔倒後自行車剎車把經左眼眶穿入顱內。術前頭顱CT掃描顯示異物穿入額底。經冠狀切口入路開顱，清除異物並修補顱底缺損後，再手術摘除破裂的左眼球。術後恢復平穩，無感染和腦脊液漏併發症發生，獲得良好療效。結合文獻，對該病例的相關問題進行了探討。
　　關鍵詞：顱腦創傷；眶－顱穿通傷；異物
　　有顱蓋骨的保護存在，成人顱腦穿通傷在平時並不多見。而在骨質相對薄弱的顳部和眶區，則有意外性顱腦穿通傷的發生。我院收治1例80歲自行車把引起的眶－顱穿通傷者，報告如下。
　　患者 女，80歲。2005年4月10日晚從樓梯上摔倒後面部撞上自行車上，剎車把斷端經左眼刺入顱內，傷後1h患者被送至我院急診。入院體檢：Glasgow Coma Scale（GCS）為15分，直徑約2.5cm的黑色硬塑料異物經左眼內上下刺入眶內，局部活動性出血，其餘神經系統檢查未見異常。頭顱CT平掃見高密度異物經左眼眶內側壁刺入顱內末端位於額底中線處，周圍見少量的高密度挫裂傷出血。診斷為左眶-顱穿通傷，立即全麻下手術。取冠狀皮瓣切口，左額骨瓣開顱。切開硬腦膜後，沿額底探查至異物顱內端，確認無明顯血管性結構粘連後，保護好額葉底部腦組織，直視異物顱內端的前提下，自體外緩慢拔出長約10cm的異物，眶－顱溝通的局部以雙氧水和含慶大黴素生理鹽水反覆沖洗後，取自體骨片封閉篩板骨質缺損處，再取自體骨膜小片以耳腦膠粘合修補硬腦膜缺損。清除額葉底面挫裂傷組織，間斷縫合硬腦膜，額骨瓣回覆，分層縫合頭皮。隨後眼科醫師行眼部清創，因左眼球已經破裂，隨即摘除左眼球，縫合左眼瞼下方裂傷口。術後患者病情恢復順利，無繼發顱內和眼部感染髮生，術後頭顱CT掃描複查，無繼發性顱內出血，患者10天后出院。術後隨訪1年，患者生活基本自理，右眼視力無改變。
　　討論
　　顱腦穿通傷相對少見，約佔顱腦創傷的0.4％，且多見於戰時。顱腦異物傷平時多見於暴力傷或意外性的冷器傷，以眶－顱穿通傷最多見，可由金屬性或非金屬異物引起。顱腦穿通傷早期處理的重點在於清除異物、控制致命性的顱內出血和顱內高壓，而隨後的重點則在於防治繼發性傷道和顱內感染方面，如果處置不當可導致致命性的後果。
　　本例為摔傷後異物穿破眶內組織後，再穿破左眼眶上壁內側骨質進入顱內。由於進入顱內的異物斷端光滑，且僅僅穿透篩板至額葉底面內側，未傷及顱底重要血管和大腦前動脈，僅引起額葉底面局部腦挫裂傷，因此傷後患者無明顯神經功能障礙，也未引起致命性顱內出血發生。
　　對於異物刺入顱內的穿通傷者，在沒有明確異物顱內端是否傷及重要血管組織之前，不應盲目拔出異物，以免繼發性顱內出血引起嚴重的後果。本例先開顱手術，暴露異物的顱內端並確認無重要血管和組織結構受到損傷後，再經顱外拔除異物，消除了盲目拔除後可能引起的繼發性損害的風險。
　　本例為顱底開放傷，在清除異物並徹底清創後為避免術後CSF漏和繼發性感染，採用自體顱骨和骨膜修補前顱窩底骨質和硬腦膜缺損，術後未發生顱內感染和腦脊液漏的併發症。同時因傷側眼球已穿破損傷，眼球內容物已外溢，在開顱手術後立即行左眼球摘除術，術後右眼未發生繼發性損害。除左眼摘除外，本例患者術後未遺留其他神經功能缺失性損害表現，獲得良好的治療效果。