如何在初級階段預防中風

　　近日，Stroke雜誌上，發表了最新版AHA/ASA(美國心臟協會/美國卒中協會)卒中一級預防指南，旨在為首次卒中的有效預防，提供廣泛而又及時的循證性建議。而本文將對這些循證性建議，進行一一闡述，具體如下：
　　在美國，每年有近795000人罹患卒中，其中約610000名患者為首次發作。目前，卒中在美國，被列為第四大致死性原因。全球範圍來看，過去40年間，高收入國家，卒中發病率下降42％，但在中低收入國家，卒中發病率增加幅度超過100％。現如今，中低收入國家卒中發病率，遠超發達國家。
　　另外，卒中是導致功能性障礙的主要原因，它不僅改變了患者的生活，還給家庭成員以及看護著的生活帶來影響。儘管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但有效的預防措施，仍是降低卒中負擔的最佳方式。鑑於超過76％的卒中為首次發作，可知卒中的一級預防尤為重要。因此，本文總結了已經明確的，以及新發現的卒中風險因素，對詢證性建議進行歸類與闡述。
　　一、首次卒中風險的評估（建議）
　　使用卒中風險評估工具（如AHA/ACC CV風險計算工具），是合理的；因為這些工具有助於鑑定能夠從治療性干預手段中獲益的患者，以及不能通過單一風險因素治療的患者。這些計算工具，能夠提醒臨床醫生與患者可能存在的風險，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風險。（IIa類推薦；證據等級B級）
　　二、不可干預的風險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）--建議
　　1、詢問家族史，有助於識別卒中風險增高的患者；（IIa類推薦；證據等級A級）
　　2、對於少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳諮詢；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　3、 Fabry病可以考慮酶替代療法，但其並未顯示出降低卒中風險的作用，同時效果未知；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　4、超過2名1級親屬罹患蛛網膜下腔出血（SAH）或顱內動脈瘤的患者，進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查是合理的（IIb類推薦；證據等級C級）
　　5、對於超過1名親屬罹患常染色體顯性多囊腎病（AKDPD）伴SAH，或超過1名親屬罹患AKDPD伴顱內動脈瘤的AKDPD患者，應該考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　6、對於頸部纖維肌性發育不良的患者，可以考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　7、當開始治療時，應該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學劑量；（IIb類推薦、證據等級C級）
　　8、對於不超過1名親屬罹患SAH或顱內動脈瘤的患者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III類推薦；證據等級C級）
　　9、對於常染色體顯性遺傳性多囊腎病或Ehlers-Danlos IV型突變攜帶者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III類推薦；證據等級C級）
　　10、不建議為預防首次卒中，而對常規人群進行遺傳學篩查；（III類推薦；證據等級C級）
　　11、 當考慮使用他汀治療時，不建議通過遺傳學篩查肌病風險；（III類推薦；證據等級C級）
　　三、詳細記錄的可以干預的風險因素（建議）(個人認為以下部分是可以改變的，關鍵要持之以恆）
　　（一）缺乏體育活動：
　　1、建議進行體育活動，因為它與卒中風險的降低相關；（I類推薦；證據等級B級）
　　2、健康成人，每週至少應該進行3-4次，每次至少持續40分鐘的中等程度/高強度的有氧運動；（I類推薦；證據等級B級）
　　（二）血脂異常：
　　1、2013年“ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險指南”中提到，對於具有10年心血管事件風險的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶A 還原酶抑制劑（他汀）類藥物，被建議用於缺血性卒中的一級預防；（I類推薦；證據等級A級）
　　2、對於高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對這些患者缺血性卒中的預防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風險，應謹慎使用；（IIb類推薦；證據等級B級）
　　3、 纖維酸衍生物可以考慮用於高甘油三酯血癥患者的治療，但其預防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　4、除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用於無法耐受他汀的患者，但是它們預防卒中的效果尚未證實；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　（三）飲食與營養：
　　1、正如《美國飲食指南》所提到的建議，應該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　附註：常見富鉀食物：其中紅色標記的是我們日常生活中容易得到的：
　　蔬菜類 蕃茄、冬菇、蘑菇、蓁蘑、白菜、黃蘑、羊肚菌、土豆、甜椒、辣椒、竹筍、芹菜、菜花、蘿蔔、蓮藕、馬鈴薯、西葫蘆、紫菜、海藻類，根莖類蔬菜如莧菜、菠菜、油菜及大蔥等
　　肉類 瘦肉、黑魚、禽肉類
　　水果類 西瓜、香蕉、柑、橙、山楂、鮮桔汁、柚子、葡萄、棗、桃等
　　豆類及堅果類 玉米、黑棗、杏仁、核桃、花生、桂圓、黑豆、豆類及其製品等
　　其他 茶葉、牛奶、銀耳、小麥胚粉、龍鬚菜、五香粉
　　2、推薦DASH飲食（強調水果、蔬菜和低脂乳製品的攝入，並減少飽和脂肪酸），降低血壓；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　3、富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風險；（Ⅰ類推薦；證據等級B級）
　　4、富含堅果的地中海飲食，有可能降低卒中風險；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　（四）高血壓：
　　1、建議進行血壓的常規篩查，並通過改變生活方式、藥物治療等手段對高血壓患者進行合適的治療；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　2、對高血壓前期（收縮壓120-139mmHg/舒張壓80-89mmHg）患者，建議每年進行高血壓的篩查並促進健康生活方式；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　3、高血壓患者需要進行降壓治療，目標血壓應低於140/90mmHg；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　4、相比於其它因素，成功降壓對於卒中風險的降低更加重要，並且應該進行個體化治療；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　5、建議進行血壓的自我測量與自我監測，從而改善血壓的控制；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　（五）肥胖與脂肪分佈：
　　1、對於超重（BMI：25-29kg/m2）與肥胖（BMI＞30kmg/m2）的個體，建議減輕體重從而降低血壓；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　2、對於超重與肥胖個體，建議減輕體重從而降低卒中風險；（Ⅰ類推薦；證據等級B級）
　　（六）糖尿病：
　　1、對於1型、2型糖尿病患者，建議控制血壓，與AHA/ACC/CDC高血壓管理聲明的目標一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　2、對於糖尿病患者，尤其伴其它風險的患者來說，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風險；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　3、對於10年心血管風險因素較低的糖尿病患者來說，阿司匹林預防首次卒中的效果未知（IIb類推薦；證據等級B 級）
　　4、使用他汀治療的糖尿病患者，聯用貝特類藥物，對卒中風險的降低無益；（III類推薦；證據等級B 級）
　　（七）吸菸：
　　1、 建議通過諮詢，聯合菸鹼、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸菸者戒菸；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　2、 建議無吸菸史的患者不要吸菸，因為基於流行病學研究顯示，吸菸與缺血性卒中和蛛網膜下腔出血間具有相關性；（Ⅰ類推薦；證據等級B級）
　　3、社區或全州範圍的戒菸是合理的，為了降低卒中以及心梗的風險；（IIa推薦；證據等級B級）
　　（八）房顫/AF：
　　1、 CHA2DS2-VASc 評分≥2分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風險較高，而出血性併發症風險較低；建議長期進行口服華法林的抗凝治療，並且目標INR為2、0-3、0；（Ⅰ類推薦；證據等級A 級）
　　2、對於CHA2DS2-VASc 評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性併發症的風險較低，推薦口服抗凝劑治療（Ⅰ類推薦）。選擇包括華法林(INR:2、0-3、0)(證據等級A級)，達比加群酯（證據等級B級），阿哌沙班（證據等級B級），利伐沙班（證據等級B級）。依據患者風險因素（尤其具有顱內出血風險的患者）、費用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進行抗血栓藥物的個體化選擇。
　　3、在初級看護機構，對＞65歲的患者，應主動進行AF的篩查，把脈以及隨後的心電圖能夠發揮作用；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　4、對於CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　5、 對於CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性併發症的風險較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療（IIb類推薦，證據等級C級）。另外，根據患者風險因素（尤其是具有顱內出血的患者）、花費、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進行個體化抗栓藥物的選擇。
　　6、對於不適宜抗凝的高危AF患者，可以考慮進行左心耳封堵術；（IIb類推薦;證據等級B級）
　　（九）其它心臟問題：
　　1、對於二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進行抗凝治療；（I類推薦；證據等級B級）
　　2、對於二尖瓣狹窄並左心房血栓的患者，建議進行抗凝治療；（I類推薦；證據等級B級）
　　3、華法林（目標INR：2、0-3、0）以及低劑量阿司匹林，推薦用於主動脈瓣膜置換術（雙葉機械瓣）患者（I類推薦；證據等級B級）；華法林（目標INR：2、5-3、5）與低劑量阿司匹林推薦用於主動脈置換術（機械瓣）以及風險因素患者（I類推薦；證據等級B級）；華法林（目標INR：2、5-3、5）以及低劑量阿司匹林推薦用於二尖瓣置換術（機械瓣）患者（I類推薦；證據等級B級）。風險因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態
　　4、心房粘液瘤患者，推薦進行手術切除治療（I類推薦；證據等級C級）
　　5、推薦使用外科手術治療＞1cm或出現移動的彈力纖維瘤，即使無症狀；（I類推薦；證據等級C級）
　　6、阿司匹林用於的主動脈瓣或二尖瓣置換術（生物合成瓣），是合理的；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　7、主動脈瓣或二尖瓣置換術（生物合成瓣）後頭3個月，華法林治療實現INR：2、0-3、0是合理的；（IIa類推薦；證據等級C級）
　　8、對於沒有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的；（IIa類推薦；證據等級A級）
　　9、急性ST段抬高型心肌梗死及無症狀的左心室附壁血栓患者，進行維生素K拮抗劑治療是合理的；（IIa類推薦；證據等級C級）
　　10、超聲心動圖顯示，左房徑≥55mm及嚴重二尖瓣狹窄的無症狀患者，可以考慮抗凝治療；（IIb類推薦；證據等級B級）
　　11、對於超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進行抗凝治療；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　12、對於急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）合併前尖壁失運動或反向運動的患者，可以考慮進行抗凝治療；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　13、卵圓孔未閉（PFO）患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級預防；（III類推薦；證據等級C級）
　　（十）無症狀性頸動脈狹窄：
　　1、無症狀性頸動脈狹窄患者應該遵循醫囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物。患者應該篩查其它可治療的卒中風險因素，進行合適的治療並改變生活方式；（I類推薦；證據等級C級）
　　2、 行頸動脈內膜剝脫術(CEA)的患者，圍手術期與手術後建議服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I類推薦；證據等級C級）
　　3、對頸內動脈狹窄＞70％的無症狀患者來說，如果圍手術期卒中、心梗、死亡風險很低（＜3％），考慮進行CEA是合理的。然而療效尚未確定；（IIa類推薦；證據等級A級）
　　4、動脈粥樣硬化狹窄＞50％的患者，每年由技術專家進行超聲多普勒檢查是合理的，用於評估疾病的進展或消退，以及對治療反應；（IIa類推薦；證據等級C級）
　　5、對於高選擇性無症狀頸動脈狹窄的患者（血管造影狹窄率≥60％，超聲多普勒狹窄率≥70％），可以考慮預防性頸動脈支架置入術（CAS），但是它的療效尚未明確；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　6、對於頸動脈血管重建術併發症風險較高的無症狀患者，血管重建術的效果尚未明確（IIb類推薦；證據等級B級）
　　7、不推薦對低危人群，進行無症狀性頸動脈狹窄的篩查；（III類推薦；證據等級C級）
　　（十一）鐮狀細胞病/SCD
　　1、兒童SCD患者，在2歲以後建議進行超聲多普勒篩查（TCD），並每年重複直至16歲；（I類推薦；證據等級B級）
　　2、對於風險增高的兒童來說，輸血治療（血紅蛋白S，降至30％以下）能夠有效降低卒中風險；（I類推薦；證據等級B級）
　　3、 儘管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進行更頻繁的
　　篩查，從而鑑定出需要干預的高危TCD 指徵是合理的（IIa類推薦；證據等級B 級）
　　4、即使對於TCD流速恢復正常的患者，持續進行輸血可能是合理的；（IIa類推薦；證據等級B 級）
　　5、對於無法或不願意進行定期紅細胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb類推薦；證據等級B 級）
　　6、目前， MRI 和MRA篩查需要使用輸血作為卒中一級預防手段的兒童的標準尚未確立，因此，不建議它們取代TCD；（III類推薦；證據等級B 級）。
　　四、尚未充分確定的，潛在可以干預的風險因素（建議）
　　（一）偏頭痛：
　　1、對於女性先兆性偏頭痛患者，強烈建議戒菸（I類推薦；證據等級B 級）
　　2、替代口服避孕藥（OCs）療法（尤其含有雌激素），可以考慮用於先兆性偏頭痛女性（IIb類推薦；證據等級B 級證據）
　　3、降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風險的方法；（IIb類推薦；證據等級C 級證據）
　　4、卵圓孔未閉封堵術，不推薦用於偏頭痛患者卒中的預防；（III類推薦，證據等級B級）
　　（二）代謝綜合徵：
　　推薦用於代謝綜合徵管理的方法，包括：生活方式（如鍛鍊、適當減少體重、合理飲食）、藥物療法（降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等），在本指南的其它部分被提到；（請參閱每個部分的具體推薦類別與證據等級）
　　（三）飲酒：
　　1、根據2004年美國預防服務工作組更新的建議，重度飲酒者，應減少飲酒或戒酒；（I類推薦；證據等級A級）
　　2、對於飲酒者，男性每日飲用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的；（IIb類推薦；證據等級B級）
　　（四）藥物濫用：
　　與卒中相關的藥物濫用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）轉介至合適治療項目，是合理的（Ⅱa 類推薦；證據等級C 級）
　　（五）睡眠呼吸紊亂：
　　1、因為睡眠呼吸紊亂與卒中風險相關，建議通過詳細詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；（IIb 類推薦；證據等級C 級）
　　2、通過治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風險是合理的，儘管其預防一級卒中的效果尚未確定；（IIb 類推薦；證據等級C 級）
　　（六）高同型半胱氨酸血癥：
　　複合維生素B、吡多辛（維生素B6）、鈷胺素（維生素B12）和葉酸，可以考慮用於高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防，但是它的效果尚未證實（IIb 類推薦；證據等級B級）
　　（七）脂蛋白（a）升高/LP（a）
　　1、對於高LP（a）的患者，使用煙酸，降低LP（a）從而預防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實；（IIb 類推薦；證據等級B級）
　　2、使用LP（a）預測卒中風險的臨床收益，尚未確定；（IIb 類推薦；證據等級B級）
　　（八）高凝狀態：
　　1、使用遺傳學篩查手段，檢測遺傳性高凝狀態，從而預防首次卒中的效果，尚未確立；（IIb 類推薦；證據等級C級）
　　2、無症狀性遺傳性或獲得性易栓症患者通過特異治療，預防首次卒中的效果，尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級C級）
　　3、抗磷脂抗體持續陽性者，不推薦使用低劑量阿司匹林（81mg/d），進行首次卒中預防；（III 類推薦；證據等級B級）
　　（九）炎症與感染：
　　1、慢性炎症（類風溼性關節炎或系統性紅斑狼瘡）患者，應該考慮卒中風險的升高（I類推薦；證據等級B級）
　　2、每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風險；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　3、在沒有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎症標誌物如血清高敏C-反應蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相關磷脂酶A2鑑定卒中風險的增加，儘管在常規臨床工作中，它們的效果尚未明確；（IIb類推薦；證據等級B級）
　　4、可以考慮用他汀類藥物，治療hs-CRP＞2、0mg/dL的患者，從而降低卒中風險；（IIb類推薦；證據等級B級）
　　5、不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預防方法之一；（III類推薦；證據等級A級）
　　五、抗血小板藥物與阿司匹林：
　　1、使用阿司匹林預防心血管疾病（包括卒中，但不對其特異）是合理的，對於高風險的患者（10年風險＞10％），其收益遠超過治療相關的風險；（IIa類推薦；證據等級A級）
　　2、阿司匹林（81mg/天或100mg?隔日）可以用於女性首次卒中的預防，包括糖尿病患者，其收益遠超過風險；（IIa類推薦；證據等級B級）
　　3、阿司匹林可以考慮用於慢性腎病患者，首次卒中的預防（腎小球率過濾＜45ml/min/1、732m2）（IIb類推薦；證據等級C級）。這一建議並不適用於嚴重腎病（4、5期，腎小球率過濾＜30ml/min/1、732m2）
　　4、 西洛他唑用於外周動脈疾病患者，首次卒中的預防可能是合理的；（IIb類推薦；證據等級B級）
　　5、對於低危個體首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果（III類推薦；證據等級A級）
　　6、對於糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果（III類推薦；證據等級A級）
　　7、 對於糖尿病伴無症狀性（踝臂壓力指數≤0、99）外周動脈疾病的患者首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果；（III類推薦；證據等級B級）
　　8、其它特殊情況下（如AF、頸動脈狹窄等），阿司匹林的使用情況，已經在本文的相關部分討論過；
　　9、由於缺少相關臨床試驗，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，不建議用於首次卒中的預防；（III類推薦；證據等級C級）
　　六、急診室內卒中的一級預防
　　1、建議在急診室展開戒菸計劃和干預；（I類推薦；證據等級B級）
　　2、建議在急診室，進行AF的鑑定與抗凝評估；（I類推薦；證據等級B級）
　　3、對急診室內患者進行高血壓的篩查，是合理的；（IIa類推薦；證據等級C級）
　　4、當發現患者有藥物或酒精濫用問題，將其轉介到合適治療程序內是合理的；（IIa類推薦；證據等級C級）
　　5、在急診室環境內，進行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精/藥物濫用、久坐方式）的篩查、簡單幹預與治療等手段的有效性，尚未明確；（IIb類推薦；證據等級C級）
　　七、預防性衛生服務
　　通過合適方案的實施，對具有罹患卒中風險的患者進行系統性鑑定與治療，是合理的（IIa類推薦；證據等級A級）。