非小細胞肺癌靶向治療的新進展

　　非小細胞肺癌是一種惡性程度較高，易復發、轉移的惡性腫瘤，超過半數以上的患者在確診時已屬相對晚期，治療必須採用針對全身兼顧局部的多學科治療方法（包括手術、放療、化療、免疫治療及靶向治療）。腫瘤分子靶向治療是指針對參與腫瘤發生發展過程的細胞信號轉導和其它生物學途徑的治療手段。靶向治療在晚期NSCLC的治療中發揮了極其重要的作用，有些已經按循證醫學的原則進入了國際腫瘤學界公認的標準治療方案的規範，越來越多的研究成果有理由使我們相信，目前晚期NSCLC的藥物治療正從單純細胞毒藥物轉化到分子靶向治療的時代。
　　肺癌的靶向治療經過近十多年來的研究，取得了許多具有里程碑意義的成就。例如2003年5月美國FDA批准gefitinib（Iressa）用於紫杉醇／順鉑治療後晚期NSCLC的治療；雖然由於ISEL的陰性結果，FDA修改了gefitinib的適應證，2006版NCCN指南也撤回了對gefitinib的推薦，但鑑於gefitinib在東方人中顯示出的良好療效，仍可作為臨床的選擇；BR21研究中，erlotinib（Tarceva）在總生存期方面明顯優於安慰劑，2004年11月FDA批准其作為晚期NSCLC的二、三線治療，2006年NCCN也作了同樣的推薦；ECOG4599研究首次顯示在標準的一線紫杉醇／卡鉑方案基礎上聯合bevacizumab（Avastin，貝伐單抗）能提高療效，2006年NCCN對符合適應證的患者推薦優先選擇；在我國YH-16（Endostar）聯合長春瑞賓／順鉑化療也通過了SDA的審批。
　　一、概述
　　（一）分子靶點：
　　肺癌中的分子靶點包括參與肺癌細胞的分化、細胞週期、細胞凋亡、遷移、浸潤、淋巴轉移及全身轉移等過程的從DNA到蛋白／酶水平的任何亞細胞分子。針對分子靶點的藥物主要包括單克隆抗體、抑制酶／蛋白活性的小分子藥物、抗血管生成藥物、抑制蛋白翻譯的反義RNA及細胞內分子特異性作用的藥物等。
　　1、細胞信號靶點：細胞表面受體（EerB 受體家族、c-kit、胰島素樣生長因子受體、整合素）；細胞內因子（BCR-ABL、Ras、Raf、MAP激酶、PI3激酶、蛋白激酶C、STAT蛋白、粘附蛋白、ALK、JNK激酶）；核轉移蛋白因子（激素樣受體如雌激素、雄激素受體、C/N-myc、NF-kB、Bcl-2、p53等）。
　　2、細胞週期靶點：細胞週期依賴激酶，細胞週期素，細胞週期依賴性激酶等。
　　3、凋亡靶點：Bcl-2， NF-kB， p53， TRAIL， Fas等。
　　4、誘導分化靶點：維甲酸， 維生素D核激素受體。
　　5、腫瘤新生血管靶點：VEGFR，基質金屬蛋白酶，內皮素整合因子aVB3， 新生血管抑制物，（血管抑制素、內皮抑制素），HIF-1a和HIF-2a。
　　6、轉移靶點：基質金屬蛋白酶，化學因子受體。
　　7、細胞表面抗原靶點：CD20，CDE22，CD33，CD52，CD56，上皮細胞黏附分子，C242，PSMA，MUC1等。
　　8、其它潛在的重要靶點：法尼基酶，蛋白酶20S，端粒酶，DNA甲基化酶，熱休克蛋白Hsp-90。
　　（二）靶向治療的的關鍵通路
　　迄今人們對肺癌生長、轉移的關鍵靶通路研究較為深入且進入臨床實用的有二個作用點，其一為表皮生長因子及受體（EGF/EGFR），其二為血管內皮生長因子及受體（VEGF/VEGFR）。
　　主要作用方式也有：
　　1、單克隆抗體與生長因子或受體結合，從而競爭性地阻斷信號通路的傳導。
　　2、採用小分子化合物在細胞內阻斷上述二個關鍵通路的酪氨酸激酶，達到抑制和阻斷信號通路的目的。
　　其代表的為小分子表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑：吉非替尼（gefitinib）和厄洛替尼（erlotinib），大分子血管內皮生長因子（VEGF）單克隆抗體：貝伐單抗（bevacizumab）及多靶點藥物ZD6474。
　　二、針對表皮生長因子受體通路的靶向治療藥物
　　（一）Iressa （Gefitinib)
　　Iressa是美國藥品食品管理局(FDA) 批准的用於治療化療無效的晚期NSCLC的EGFR 酪氨酸激酶抑制劑，也是首個應用於肺癌靶向治療的藥物。2003年ASCO會議上公佈的Ⅱ期臨床研究( IDEAL1、2) 結果證明：單獨用 Iressa 可以延長患者的中位生存期、改善症狀，提高患者的生活質量，且沒有嚴重副作用。兩個多中心隨機化Ⅲ期臨床試驗評估了 Iressa 合併化療的療效，入選病例數分別為1098 例(INTACT1) 和1037 例(INTACT2)，結果表明，Iressa 聯合化療並不明顯改善療效及預後。
　　以往全球範圍的研究（IDEAL1和IDEAL2）肯定了Gefitinib在亞裔、女性、非吸菸、病理為腺癌的患者中的作用，推薦將其作為二，三線的治療。2006年美國臨床腫瘤學大會（ASCO）上吉非替尼一線治療有2篇文獻值得關注，一項是由臺灣研究者報告的44例一線治療NSCLC結果，入組的44例中，39例為腺癌，33例為非吸菸者，有效率為54.5％， 疾病控制率為75％；另一項IFCT0401研究觀察了吉非替尼在85例肺炎型肺癌患者中的療效，吉非替尼作為NSCLC初治的一線治療耐受性好，客觀有效率13％，疾病控制率30％；這些研究提示將來的靶向治療“獲益”人群的篩選較之腫瘤期別、使用早晚（幾線）更為重要。
　　（二）Tarceva (OSI-774， erlotinib)
　　Tarceva能提高經一線或二線化療藥物治療失敗的NSCLC 患者的生存率，但Tarceva 聯合化療藥物治療晚期 NSCLC 的兩個 Ⅲ 期臨床試驗表明， Tarceva 與順鉑/吉西他濱聯合或是 Tarceva 與卡鉑/紫杉醇聯合，在提高患者的生存期、改善生活質量上，三藥聯合並未顯示出優越性。
　　2004年11月美國FDA批准Tarceva作為標準方案治療無效的晚期NSCLC的二線或三線治療方案。Tarceva的主要副作用是可逆性皮疹、皮膚髮紅。一些臨床Ⅱ期實驗也證明Tarceva對亞裔、女性、非吸菸、腺癌有效率高；也有研究招募了121名ⅢB-Ⅳ期鱗癌患者服用Tarceva，總有效率為7.25％，分析意向性治療人群中無病生存期為3.6月，中位生存期為5.7月，亞層分析顯示有效率與吸菸，性別無關。Miller等對TALENT研究進行分析發現不吸菸者接受聯合Tarceva治療者和對照化療組的中位生存期分別為23個月和10個月（HR＝0.49）。對TRIBUTE研究（Tarceva與化療聯合的隨機臨床試驗）者Tarceva組274例患者進行回顧性的基因分析顯示，EGFR突變率為13％，其生存期優於TRIBUTE組中其他患者（P＜0.001），在Tarceva聯合化療組中EGFR突變者的有效率較高（P＜0.05），K-ras突變率為21％，其生存期明顯低於其他接受Tarceva聯合化療的患者。
　　（三）IMC-C225（cetuximab，erbitux）
　　IMC-C225是臨床較早使用的抗EGFR人/鼠嵌合單克隆抗體，2004年2月被FDA批准上市，用於結腸癌的治療。實驗研究發現C-225單獨應用可顯著抑制EGFR高表達的NSCLC細胞株生存，流式細胞儀檢測顯示，C-225可使NSCLC細胞阻止在G0/G1期，而對EGFR陰性表達的NSCLC細胞株無效。C-225治療非小細胞肺癌Ⅰ期臨床有29例入組，其中2例PR，5例穩定，主要不良反應為皮疹、乏力和腹瀉。Kim採用IMC-C225+多西他賽（泰索帝）治療20例化療失敗的NSCLC，顯效率為20％（4例）。30％（6例）患者病情穩定。C225聯合NP治療晚期NSCLC隨機Ⅱ期對象：初治Ⅳ期NSCLC（腺癌42％、鱗癌42％）。DDP+NVB+C225和單NP化療各43例，RR：C225組：31.7％，化療組20％，TTP：4.7 VS 4.2。
　　Rosell等對比cetuximab 聯合NP方案（長春瑞賓/順鉑）vs單用NP方案應用於EGFR陽性表達進展期NSCLC患者的II期隨機臨床研究（LUCAS研究）中，報道時治療組和對照組各為43例，其有效率分別為31.7％和20％，中位生存時間（MST）分別為8.2個月和7個月，結果提示cetuximab聯合長春瑞賓/順鉑能進一步提高療效，且皮膚的反應可預測療效，加入cetuximab並不顯著增加NVB/DDP的典型毒副反應。Cetuximab與其它化療藥物聯合如cetuximab與多西他賽用於NSCLC的II期研究，以及cetuximab同步聯合化療vs化療後cetuximab序貫治療用於晚期NSCLC一線治療II期隨機臨床研究（SWOG0342）也顯示出有效率及長期生存的優勢，特別是紫杉醇／卡鉑聯合cetuximab同步化療的MST可達10個月，可作為今後類似研究的標準。
　　三、靶向治療成功的關鍵是選擇特異性的標靶人群
　　預測靶向性藥物的敏感性可選擇的方法有：基質輔助激光解離吸附飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）,免疫組化(IHC),原位免疫熒光(FISH),高解析熔解分析(HRMA),這些方法可應用於檢測基因的突變。
　　2004年，美國哈佛醫學院發現EGFR突變型癌細胞對細胞毒化療藥物的敏感性較差，但這類細胞對吉非替尼的敏感性較無突變的野生型增高100倍。2005年Lynch和Paez等的研究提示EGFR 19-21外顯子的缺失突變與Iressa的療效相關，例如在Lynch等的結果表明Iressa治療有效組中89％（8／9）的NSCLC患者存在EGFR基因酪氨酸結構域突變，而治療無效組沒有患者（0／7）存在突變（P＜0.001）。同樣的結論在2006年ASCO上被中國的吳一龍教授在中國人群中證實：有EGFR突變的吉非替尼治療緩解率高，生存期長。日本的研究發現：EGFR的突變較之於基因拷貝數更具臨床預測價值；進一步研究揭示外顯子19的突變較之於外顯子21的突變與療效的相關性更高。西班牙的一項研究招募了297個ⅢB和Ⅳ期的患者，激光微切割俘獲技術獲取腫瘤，利用TaqMan Assay結合Genscan方法，發現缺失外顯子19的患者中對Tarceva 100％有效，而L858R突變的患者中75％對Tarceva有效。
　　80％左右的患者在EGFR-TKI維持有效11個月左右出現耐藥復發，這一現象困惑著臨床醫生。2005年Dr.william Pao發現 EGFR基因中獲得性突變可致使肺腺癌喪失對Gefitinib和Tarceva 的敏感性，由此看來是EGFR基因中第二個突變導致了對長期使用這些藥物產生獲得性耐藥。第二個突變，現在認為是T790M，位於EGFR的激酶區，其中包括了蛋氨酸代替蘇氨酸的置換。Mitsudomi研究了14位患者：治療初期對Gefitinib敏感，以後產生了對Gefitinib獲得性耐藥。應用實時定量PCR方法結合熒光標記的突變特異性的探針技術，在14個病人中檢測到了全部患者的EGFR的突變（9個是外顯子19缺失，5個是L858的突變）。另外，在這14個病人中，發現了7位患者具有T790M的突變，發生在非吸菸的女性中居多。14位患者中無一例具有K-ras的突變。作為對照，在未經EGFR-TKI治療的標本中未發現T790M突變的存在。這很好地說明了EGFR的突變是TK抑制劑有效的指針，同時也說明了在對此類TK抑制劑先敏感後耐藥的患者中，T790的突變是第二個標靶，因此，研究針對T790的突變的藥物有可能使這部分患者再次受益。
　　四、抗腫瘤新生血管藥物
　　抗腫瘤新生血管藥物主要是採用VEGF或VEGFR的單克隆抗體或VEGFR酪氨酸激酶抑制劑。
　　（一）Bevacizumab（Avastin，rhuMAb-VEGF）
　　Bevacizumab即重組人抗-血管內皮生長因子單克隆抗體）可與VEGFR結合，阻斷腫瘤血管的細胞信號傳導，抑制腫瘤血管生長，抑制腫瘤細胞。Avastin 單藥研究最初由於在部分鱗癌患者出現致命性肺出血而暫停研究。II期隨機研究中紫杉醇／卡鉑方案或紫杉醇／卡鉑聯合Bevacizumab方案，包括99例NSCLC患者，Bevacizumab組和對照組的有效率分別為31.5％和18.8％，中位生存時間分別為17.7個月和14.9個月，提示化療聯合Bevacizumab能增效。
　　ECOG-E4599研究是Avastin與化療聯合的隨機臨床試驗，該研究自2004年7月開始，共878名晚期肺癌（NSCLC）患者入選臨床試驗,研究比較了NSCLC標準化療方案多烯他賽＋卡鉑聯合或不聯合Bevacizumab對IIIB或IV期NSCLC療效的影響。中位隨訪9.4個月，結果顯示化療加Bevacizumab組(434例)比標準聯合化療組(444例)，中位生存期分別為12.5個月、10.2個月，臨床緩解率分別為27％、10％，腫瘤無進展生存時間分別為6.4個月、4.5個月，1年和2年生存率:貝伐單抗組為51.9％，22.1％，而對照組為43.7％，16.9％。臨床研究中，最常見的嚴重不良反應是肺出血，其中6例病人發生咯血，4例死亡，這6例患者的腫瘤均位於大血管旁，5例腫瘤內有空腔形成或發生壞死，其中4例為鱗癌，總體說來Bevacizumab會使化療毒性增加。
　　該研究首次證實Bevacizumab聯合化療（紫杉醇+卡鉑）能夠顯著提高復發或遠道轉移的NSCLC無疾病進展時間（TTP）、延長生存時間，顯示了Bevacizumab在肺癌治療中的重要地位。該項研究也是10年來標準化療(多烯他賽+卡鉑)聯合靶向藥物改善晚期初治NSCLC生存為數不多的陽性研究,也是單克隆抗體靶向藥物聯合化療治療晚期NSCLC獲得陽性結果的第一項研究,這提示對於一些特定患者的標準治療模式已經發生變化。因此ECOG-E4599研究推薦,對於沒有禁忌證(有出血史、腦轉移)的晚期非鱗型NSCLC患者,紫杉醇/卡鉑聯合貝伐單抗可作為一線治療的參照方案,美國NCCN也於去年修訂了NSCLC治療指南,將貝伐單抗聯合化療作為晚期NSCLC一線治療的推薦方案之一。
　　（二）ZD6474
　　ZD6474是一種新型口服、作用於VEGF、EGF 和RET 受體酪氨酸激酶抑制劑。它也是首個雙通路抑制劑，可同時作用於血管內皮生長因子受體（VEGFR）和表皮生長因子受體（EGFR）的信號通路抑制劑，它被設計用於阻斷引起腫瘤血管新生（新的血管生成以供給腫瘤生長所需養份）的關鍵信號傳導通路，這就意味著該藥可同時阻止腫瘤的新生血管生長和腫瘤細胞的擴增，而且口服用藥極為方便。
　　根據日本所做的I期臨床研究顯示：ZD6474（300mg/d）具有良好的耐受性和抗腫瘤效果（9例NSCLC患者中4例PR），主要不良反應為皮疹、腹瀉、QT間期延長。 據一項單藥ZD6474 300mg/d與單用吉非替尼250mg/d 的Ⅱ期臨床研究顯示：ZD6474具有更高的腫瘤緩解率和更長的無進展生存期（PFS），對預後較差的肺癌患者，PFS的增加更明顯。另一項ZD6474聯合多西紫杉醇二線治療127例NSCLC的II期臨床試驗顯示：與多西紫杉醇單藥相比，多西紫杉醇聯合ZD6474有延長PFS的趨勢。
　　五、化療聯合靶向治療
　　靶向治療與傳統化療相結合是否具有相加或協同作用？人們一直試圖獲得這一問題的答案。儘管臨床前研究顯示靶向治療聯合化療有協同作用，但幾項大規模臨床研究結果顯示作用於細胞內的小分子藥物如gefitinib、erlotinib、affinitak、lonafarnib、bexarotene等聯合化療的療效並未增加，也未能顯示在生存期方面的益處，但一些大分子藥物（單克隆抗體）如cetuximab、bevacizumab和endostar卻顯示出與化療的協同作用，從療效到生存時間均有優勢，雖然這些陽性結果的研究中標準一線化療聯合靶向治療也僅僅使部分患者受益。
　　這些研究結果促使臨床學者對靶向治療進行更理性的思考，如何掌握靶向藥物與化療合用的合適時機及給藥順序？如何使靶向治療真正有效的“target”最可能獲益的群體？
　　今後研究的新的趨勢之一將是將化療與生物靶向治療有機結合在一起，為患者制定高效低毒的個體化治療方案，在這一方面國外的學者已經先行一步，值得我們認真學習與借鑑，相信隨著更深入的基礎研究和臨床研究，以及臨床醫生的用藥經驗的積累、治療策略的改進，靶向治療在晚期NSCLC中的作用和地位越來越重要，在不遠的將來，晚期NSCLC的化療及靶向治療將會取得重大突破。