孕前保健醫生筆記（十）--不可忽視的卵巢時代

　　關於女性的年齡，可以有很多種說法：生理年齡、心理年齡、生育年齡和卵巢年齡等。卵巢年齡基本可以反映生育年齡，但是它們與生理年齡並不一定完全吻合。早在 1957年，就有針對以宗教理由而不避孕的女性而進行的生殖動態方面的調查，發現女性的妊娠能力從25歲開始慢慢下降，35歲以後加速下降，到了50歲幾乎為零。1989年的一份研究顯示，20歲左右的婦女，1年內不孕率常在5％以下，而35歲以後，不孕率增加到30％以上。解釋這一現象最普遍的理論就是隨著年齡的增長，卵巢中儲備的卵母細胞的數量和質量都逐步下降，進而導致了生殖能力的衰竭。
　　案例一：張女士，41歲，公安系統公務員，36歲婚後仍然覺得經濟基礎不夠穩定，經過夫妻幾年的打拼，現在有房有車有存款，打算今年完成自己的生育計劃，可是近3個月的月經週期開始紊亂，來門診要求治療，內分泌檢查的結果提示卵巢的功能已開始衰竭，更不幸的是常規體檢時發現宮頸有可疑的癌前病變，需要及時治療。看樣子，今生的生育計劃是泡湯了。
　　案例二：羅女士，38歲，外企人事主管，為備孕已辭職半年在家，因符合靜安區的免費孕前檢查政策，帶著反正沒害處的心態前來體檢。病史提示最近2個月的週期延遲了5~7天，內分泌的結果顯示腦垂體激素的水平接近上限，而卵巢激素的水平貼著下限，提示卵巢的反應性明顯下降，當月的超聲跟蹤已找不到成熟卵泡。經門診中西醫結合調理，甚至用上了我看家的生長激素，4個月後總算刺激出一個卵泡。幸運的是，就這一個卵子讓她現在懷孕已5個月了。要是再晚一點，估計我也放棄治療了。
　　案例三：榮女士，32歲，物流公司職員，孕前門診病史：月經週期30~60天，近半年餘閉經，不用藥治療不來月經。內分泌測定結果顯示垂體促卵泡激素已超正常上限的三倍，提示卵巢早衰。作為醫生已無能為力了。
　　上海的現代都市女性由於接受先進教育的程度大幅提高，參與社會活動的要求和能力也明顯提升，在少了更多社交空間的同時，對金錢和物質的需求又空前膨脹，於是“高不攀、低不就”使得“剩男剩女”的現象都便成了一個當今的社會問題。晚婚晚育曾經是我們宣傳計劃生育政策的口號，然而隨著不育症的發病率不斷升高、高齡初產婦和出生缺陷兒的明顯增多，越來越多的計劃生育工作者也開始積極地加入到倡導適齡婚育的行列了，同時也引發了生殖醫學和優生學工作者對高齡婦女生殖內分泌變化的高度關注。
　　先決條件  卵子的儲備和成熟
　　女性生殖細胞的發育始於胚胎時期。
　　出生時，所有女性生殖細胞都通過第一次減數分裂成為初級卵母細胞，約200萬個。
　　在隨後長達約12年的嬰幼兒期和少女期，初級卵母細胞進一步減少，至青春期開始時僅約30萬個。
　　青春期以後，只有約500個左右的卵泡能夠成功完成第二次減數分裂，成為具備受精的能力的卵子。
　　由此可見卵子是不能再生的細胞，需要胎生期的充分儲備和青春期前的合理減持，同時，青春期後，在每次月經週期中都會有多個卵泡被募集，卻只有一個卵泡成熟、排卵，完成卵子的最後成熟。因此，卵子質量的評估不可避免地需要涉及卵泡的數量。
　　亟需關注卵子的變化
　　卵子的數量變化和年齡
　　目前已經公認，卵泡的數量隨著年齡的增長，呈逐漸下降趨勢，當女性年齡超過35歲後下降更明顯，40歲後更是加速減少，接近50歲時，每個卵巢僅存2500~4000個始基卵泡。一般認為，卵泡數為25萬個時，生殖功能即下降，1000個以下時，則閉經。女性絕經的平均年齡為51~52歲，也可在40~60歲之間發生，絕經標誌著卵泡池的耗竭。40歲以前就絕經的稱為卵巢早衰。另外，近來也有研究認為，女性的生理年齡並不重要，卵泡數的下降與卵子染色體異常有顯著的相關性，卵子的染色體異常率決定了女性的生殖年齡和絕經年齡。
　　卵子的質量變化和年齡
　　有一份對10萬多個試管嬰兒週期進行的統計發現，35歲以下婦女的活產率是43.2％，41~42歲則下降到15.1％，42歲以上進一步下降到5.9％。而接受贈卵的高齡女性的妊娠率和分娩率並不低。此外，在20世紀的60年代就發現，有約50％以上自然流產胎兒的染色體是異常的，而且僅僅與母親的高齡化相關。對卵母細胞的遺傳學檢查也發現，高齡女性的卵子無法保持年輕女性的穩定功能，導致染色體不分離的頻率增加，這也是目前產前診斷中普遍開展唐氏綜合症篩查的意義所在。這一切都提示了高齡女性存在著卵子質量的問題。
　　警惕  預防卵巢早衰
　　每個婦女的卵巢功能是與生俱來的。可是，有許多疾病或因素是會影響到卵巢的功能的。除了卵巢囊腫、子宮肌瘤、內膜異位症、盆腔炎等婦科疾病以及盆腹腔的手術等影響，常見的因素有遺傳、初潮年齡、生育狀況、避孕藥的使用、營養、菸酒、鍛鍊、心理壓力等等。臨床中也確實有許多貌似卵巢早衰的病人前來就診，但目前對個體“卵巢年齡”的判斷還沒有一個很好的指標，往往是在瞭解女性生理年齡的基礎上，依靠腦垂體FSH激素、卵巢E2激素的基礎值，以及超聲竇卵泡計數和基礎AMH水平等指標進行綜合判斷，從而選擇治療方案。
　　不要過於相信“卵巢保養”
　　有很多女性在接近絕經時，希望醫生通過藥物來延緩更年期到來，以及時下許多美容院提出的精油按摩卵巢等所謂的卵巢保養，這些都是沒有科學根據的，這也是不現實的。廣告詞中吸引眼球的所謂諾貝爾醫學獎以及中醫中藥的療效等，無非是偷換了“偉哥”藥理作用的概念和利用了我們中國人對傳統中醫藥的情結。合理的鍛鍊配合傳統的推拿、針灸以及中草藥也僅僅是可以改善盆腔局部的血液循環，最多也只能促進當月卵巢中已被募集的卵泡的發育，對延緩卵巢的衰老是不可能有作用的。真正年輕的秘訣還是在於平時注意良好的生活習慣、合理的飲食規律、調和並維持良好的心理狀態，以及堅持適當的體育鍛煉。