延長生命期，提高生活質量

　　維持治療：用高效低毒藥物打壓腫瘤
　　維持治療是目前復發與轉移腫瘤綜合治療領域中的一個全新理念。
　　復發與轉移腫瘤是目前腫瘤治療的難點，傳統的治療階段性十分明顯，經過姑息手術或放化療等一線治療結束後，往往意味著治療已經告一段落。等到再出現復發與轉移時才考慮二線甚至是三線治療。如此，治療局面往往處於被動，甚至部分患者此時已經因為種種原因無法接受進一步的抗腫瘤治療，喪失了很多控制腫瘤的機會。其結果是患者的生存時間和生活質量都不甚理想。
　　維持治療的出現，則改傳統治療的被動為主動，“其實，維持治療的想法由來已久，但限於以往化療藥物的毒性大和療效差而無法實施。隨著近幾年高效低毒的抗腫瘤藥物推出，尤其是靶向藥物在臨床上的大量使用，使得這一想法有了新的希望。簡單說維持治療指常規化療結束以後，通過繼續使用一些低毒、高效的藥物，使癌細胞一直處於被壓制的狀態中，從而能延長腫瘤患者的生存期，並提高患者的生活質量”。高勇介紹說，目前維持治療的概念分為兩種：繼續維持治療和換藥維持治療。前者是指一線治療（4~6週期）後，如果沒有出現疾病進展，使用至少一種在一線治療中使用過的有效藥物繼續治療。後者指在一線治療後，如果沒有出現疾病進展，使用不包含在一線方案中的藥物繼續治療，“維持治療的藥物選擇應具備單藥有效、副反應低、使用方便等特點”。
　　維持治療目前已經成為肺癌規範治療中的一部分，主要使用的藥物有化療藥物和靶向藥物。
　　2008年，美國腫瘤醫生Ciuleanu等在ASCO（美國臨床腫瘤學會）年會上發表一項評價化療藥物培美曲塞維持治療的隨機、雙盲、多中心III期臨床研究，結果發現，培美曲塞的維持治療使肺癌患者中的非鱗癌患者生存期獲益尤其明顯：中位生存期，藥物維持組為15.5個月，安慰劑組為10.3個月，死亡風險下降30％。美國及歐盟因此批准培美曲塞用於一線治療後疾病無進展的非鱗癌患者的維持治療，並在國際上最權威的機構NCCN指南中被推薦。
　　靶向藥物由於具有副反應小和服用方便等優點，在維持治療的研究中更加引起人們的關注。2009年意大利學者Cappuzo等在ASCO年會報告了靶向藥物厄洛替尼（特羅凱）維持治療的多中心III期研究的初步結果。研究分析顯示，不同性別、不同病理類型、不同人種、不同吸菸狀況以及EGFR野生型或突變型的患者，都可從厄洛替尼維持治療中獲益。其中，對非鱗癌患者尤其明顯：中位生存期，藥物維持組為13.7個月，安慰劑組為10.5個月，有顯著的統計學意義。另外，該維持治療也延緩了患者疼痛的發生和止痛藥的應用。2011年，我國學者張力報告了一項關於靶向藥物吉非替尼（易瑞沙）維持治療的III期臨床研究，結果發現，吉非替尼的維持治療能使肺癌的死亡風險下降58％，對於特定人群（EGFR突變），疾病無進展時間（PFS）甚至達到了16.6月，與對照組2.7月相比差異非常顯著，且患者耐受良好。
　　維持治療PK帶瘤生存
　　可能有人會說，現在腫瘤治療理念中也有帶瘤生存的理念，藥物維持治療只不過比安慰劑組提高了幾個月的生存期，治療成本又十分昂貴，到底對患者有多大的受益呢？
　　維持治療為更多的癌症患者能夠帶瘤生存帶來的希望，“與人生幾十年的漫長歲月相比，增加了幾個月確實不足為道，但是，與原先肺癌只有5個月~6個月的生存期相比，這幾個月生存期的延長就顯得十分可觀，況且對於一部分的適宜人群，可能就不是幾個月的問題了”。從治療成本上比較，維持治療的費用其實與傳統治療的費用大體相當，但在此期間，患者的生活質量有了明顯提高。藥物維持治療的進行，使患者癌痛的發生明顯減少或延遲，從而提高了患者的生活質量。這些因素都是現代腫瘤臨床醫學界認可維持治療模式的原因。
　　此外，並不能否認帶瘤生存的理念，它們之間並不矛盾，“對於那些進展較慢的腫瘤，如乳腺癌等，通過服用內分泌治療藥物，可以維持腫瘤穩定數月甚至數年，這實際上也是某種意義上的維持治療，而對於如肺癌等進展較快的腫瘤，積極的治療可能是更好的選擇，否則患者的生存期就可能因為治療的消極態勢而明顯縮短”。
　　個體化治療取決於對腫瘤分子病理的再評價
　　至於如何選擇維持治療的藥物，高勇認為，醫生除了考慮患者的一般狀況、意願和經濟條件這些因素外，最重要的還是要根據患者具體情況合理選擇和權衡利弊，這就涉及到綜合治療中的另一個理念――個體化治療。
　　個體化治療是相對於循證醫學基礎上的規範治療而言的，當然不是對規範治療的否定。規範治療是從大人群的角度而言，構建起一個循證醫學基礎上的治療程序和框架。個體化治療也是建立在循證醫學的基礎上，以腫瘤的基因類型進一步細分為依據，其治療往往與靶向藥物使用聯繫在一起，使治療效果更好，副作用更小，從而大大提高患者的生存期和生活質量。
　　如今，肺癌已不僅僅是一種疾病，現在看來起碼有五六種不同的基因分型，不同分型的肺癌與不同進展階段、不同年齡階段等因素結合，可產生多種不同的治療方案，這種針對個體設計的治療方案即個體化治療。
　　“針對腫瘤不同進展階段採取不同的治療措施，比如早期腫瘤採取手術、放化療，中晚期腫瘤採取放化療或姑息治療，不同年齡階段患者採用不同藥物，這些是個體化治療的範疇，但是屬於‘初級階段’。”真正深入的個體化治療更多地取決於對腫瘤本身的認識，對腫瘤基因分型的研究。
　　他例舉了兩個例子。在非小細胞肺癌中EGFR基因是否存在突變，有該基因突變的患者，適合使用靶向藥物特羅凱，可使生存期延長至原來的一倍。因此，對於EGFR基因突變的患者，我們應該選擇特羅凱而非傳統的化療藥物，這就是一種個體化的治療形式。又如乳腺癌，ER，PR呈陽性的患者適合內分泌治療，而這部分患者在絕經前後所使用的藥物又不一樣。HER2基因表達呈陽性的患者適合使用靶向藥物赫賽汀。
　　“腫瘤個體化治療取決於腫瘤分型的研究，需要有規範的臨床試驗結論作為支持，研究開展得越深入，相關藥物的研發較多，個體化治療開展得就越好。”在目前的腫瘤中，肺癌、乳腺癌、結直腸癌等分型研究較為深入，個體化治療就開展得較好；而對胰腺癌的分型研究卻很少。但是，腫瘤個體化治療是一個大趨勢，它是人類對腫瘤進一步認識後的必然結果。
　　“癌友”心理干預更有效
　　在腫瘤的綜合治療中，患者的情緒和精神狀態，對其日後的生存期和生活質量也會產生重要影響。近幾年來，曾不時有滬上三甲醫院的癌症住院患者跳樓自殺的消息。“患者在治療初期，都有情緒低落期，他們對自己的疾病不理解，對治療不理解，對未來喪失信心，甚至為家庭情感因素所困擾”，高勇說，腫瘤患者內心的抑鬱、焦慮，如果得不到及時化解，就可能發展為心理危機，甚至釀成自殺的慘劇。
　　由此可見，對腫瘤患者的心理干預，也是腫瘤綜合治療中的重要組成部分。高勇認為，腫瘤志願者的作用首先能直接反映在治療上，“腫瘤患者的消極態度，最直接的影響就是其不配合治療，使病程進展加快；而癌症志願者的心理疏導工作很大程度上能夠使患者的態度發生轉變，更積極地配合醫務人員的治療”。另外，志願者的心理干預，能使患者的情緒發生改變，使悲觀的情緒變得樂觀，從而更大程度上地提高了患者的生存質量。