糖尿病性動眼神經病變――值得重視的“少見病”

　　吳某，男，70歲，反覆口乾多飲五年，左眼複視一月入院。患者五年前因口乾在當地醫院就診，查空腹血糖15.3mmol/L，診為“糖尿病”，給予口服降糖藥治療。05年6月左腎癌術後，改予胰島素控制血糖，定期監測血糖，空腹血糖（FPG）在7～8mmol/L。08年11月下旬，患者無明顯誘因下出現左眼瞼下垂伴複視，後就診於某醫院。查體發現左側瞳孔較右側略大，左眼右側凝視不到位，未及眼震，感覺、運動正常。頭顱MRI：腦實質多發缺血腔梗灶。動脈MRA：顱腦動脈未見異常。頸動脈彩超：雙側頸動脈斑塊形成，右側頸動脈輕度狹窄，右側椎動脈偏細。CTA：右側頸動脈分叉處混合斑塊形成伴官腔輕微狹窄，頭顱血管CTA未見明顯異常。肌電圖：正常。診斷為“左側動眼神經不全麻痺（動脈瘤？）”。刻診：左眼複視，雙足跟麻木刺痛，口乾多飲不明顯，納可寐安，二便調。有高血壓病史十年，未服用降壓藥，血壓一般測得在130/80mmHg。否認菸酒等嗜好。查體：BMI：24.46kg/m2，BP：135/80mmHg，神志清晰，瞳孔等大等圓，左眼右側凝視不到位，對光反射存在，左眼瞼略下垂，有複視，眼震（-），下肢膚溫正常，足背動脈搏動存在，大拇趾背部振動覺右側減弱、左側正常，雙膝反射存，雙踝反射消失，雙側針刺覺存，10g細絲觸覺正常。舌紅，苔黃膩，脈弦細。入院診斷：2型糖尿病，糖尿病性動眼神經損害。
　　糖尿病神經病變是糖尿病微血管三大併發症（視網膜病變，腎臟病病變，神經病變）之一，發病率在60％以上。多累及周圍神經。臨床最常見的是遠端對稱性感覺運動神經病，以對稱性的疼痛和感覺異常為主要表現，下肢較上肢重。
　　糖尿病引起的動眼神經損害屬糖尿病性單神經病，臨床較為少見，但近年來，其發病率有上升趨勢，值得引起重視。
　　糖尿病引起的顱神經損害最易累及III，IV，VI對顱神經（即動眼、滑車、外展神經），其中尤以動眼神經和外展神經的損害更為常見。動眼神經受損的典型臨床表現為急性起病的上眼瞼下垂伴複視及同側的頭痛，糖尿病引起的動眼神經損害通常不引起瞳孔功能的異常，這一點常常用來和其他原因（如：動脈瘤、腫瘤等）引起的動眼神經損害相鑑別。但需要注意的是仍然有14～18％的糖尿病引起的動眼神經損害患者可同時伴有瞳孔功能異常。動眼神經受損通常可在2個半月內消退，但25％的患者可能會復發。除了動眼神經、外展神經和滑車神經外，有報道糖尿病累及的顱神經還有面神經、嗅神經、視神經、三叉神經、聽神經和迷走神經等，從而引起單側周圍性面癱（Bell面癱）和三叉神經痛等臨床表現。目前有關於它的發病機制尚不明確，一般認為與糖尿病多發性神經炎或營養神經的微小血管阻塞有關，而長期的血糖控制不佳可直接影響其發生和發展。
　　患者入院後，給予優泌林70/30控制血糖，後因餐後血糖控制不佳加用倍欣。中藥生脈、丹參多酚酸鹽、銀杏達莫靜滴益氣養陰、活血化瘀；腺苷鈷胺肌注、維生素B1口服營養神經；同時給予益氣養陰，補益肝腎，清熱活血利溼的中藥辨證施治，藥如：太子參、黃芪、鱉甲、生地、黃精、枸杞、石斛、杜仲、棗仁、天花粉、玉米鬚、茯苓、山楂、生米仁、葛根、黃柏、丹參、雞血藤、白花蛇舌草。另予我院自制製劑參蠍止痛膠囊口服以活血化瘀、熄風通絡。
　　由於糖尿病性神經病變的發生與高血糖密切相關，因而控制血糖是根本的治療原則。我們知道高血糖的危害是以慢性持續高血糖和血糖水平波動兩種方式體現的。研究發現，糖尿病慢性併發症的發生與發展不僅與整體血糖水平的升高密切相關，而且與血糖波動性也呈密切正相關。患者平日有不定期低血糖發生，為避免低血糖其自行加餐，入院後的糖化血紅蛋白雖為7％，但其24h動態血糖監測則提示存在明顯的血糖波動。我們通過加用α-糖苷酶抑制劑，進行合理的加餐指導，短期內將其血糖控制平穩。並在此基礎上使用營養神經、抗氧化、改善微循環等西醫治療。
　　在中醫治療上，根據患者的症狀表現及舌苔脈象，辨證考慮為“肝腎陰虛、溼熱內蘊”。消證初起，肺胃燥熱或溼熱內蘊者居多，病消日久，燥熱劫傷陰液，病由肺胃津液之傷，以致肝腎精血之損。肝開竅於目，肝腎精血既虧無以上榮於目系，而致複視。肝腎精血不足，肝陽化風，旁走四肢，而致足跟麻木。消渴之為病，陰虛為本，陰虛日久耗氣，氣虛鼓動無力，血運遲滯，脈絡瘀阻。因此，在使用補益肝腎的藥味同時，適當加用活血化瘀、熄風通絡之品，亦可為患者帶來較好的療效。
　　患者入院第八天，血糖平穩，複視好轉。入院第十天，平地行走時無複視，上下樓梯時偶有複視。患者生活恢復正常，外出、閱讀均無明顯障礙，治療效果滿意。一個季度後隨訪，患者症情未有反覆，血糖控制平穩。
　　中醫在長期的糖尿病及其慢性併發症的防治實踐中積累了極為豐富的臨證經驗。近年來對糖尿病神經病變的中醫治療優勢日漸凸顯。由於本病的發病機制十分複雜，只有採取中西醫結合治療，才可獲得最佳的臨床療效。相信隨著基礎研究和臨床治療的不斷深入和完善，中醫藥在糖尿病神經病變的防治方面，將發揮更大的作用，服務於廣大糖尿病患者。