腹腔鏡手術治療胃食管反流病合併食管裂孔疝和哮喘症狀

　　胃食管反流病合併食管裂孔疝及哮喘症狀的腹腔鏡外科治療
　　【摘要】目的探討腹腔鏡食管裂孔疝（hiatal hernia, HH）修補術加胃底摺疊術對胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）合併HH及哮喘症狀的療效。方法 收集2008年1月至2012年1月第二炮兵總醫院收治的GERD合併HH患者。問卷隨訪和評價術前及術後胃食管反流病典型症狀和哮喘症狀評分和併發症。結果  共納入和成功隨訪476例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型HH分別佔90.8％、1.1％、5.9％和2.3％。補片植入56例，Nissen 和Toupet胃底摺疊術分別為310和 166例。平均隨訪（4.4±1.3）年，術後無嚴重併發症和死亡。手術總有效率為95.5％，胃食管反流典型症狀評分和哮喘症狀評分分別從（13.4±2.0）和（18.2±2.9）下降到(3.1±1.7)和（5.2±5.0） （P < 0.001），術後症狀評分緩解率分別為76.9％和71.4％。結論  腹腔鏡下HH修補術加胃底摺疊術能有效控制GERD的典型症狀及哮喘症狀並且安全性良好。胃食管反流、食管裂孔疝和哮喘三者之間存在相關性，值得進一步的探討和研究。
　　【關鍵詞】疝，食管裂孔；胃食管反流；哮喘；疝修補術； 胃底摺疊術
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一種常見疾病，文獻統計患病率約佔西方國家人口的10％～20％[1]，在亞洲患病率為6％～10％[2]。食管裂孔疝（hiatal hernia, HH）可削弱膈食管交界抗反流屏障和食管清除能力，從而引起胃食管反流的發生[3]。HH，特別在老年患者[4]，有更高比例的GERD和食管炎、Barrett食管以及食管腺癌。有GERD的患者較無GERD患者合併有更高比例的HH[5-7]。相對於小的HH患者，大的HH患者的酸暴露和反流症狀更為顯著[8]。合併HH的GERD往往需要更高劑量的抗反流藥物[9]。GERD合併HH和/或呼吸道症狀被認為有手術指徵[10-12]。本中心自2008年開展腹腔鏡胃底摺疊術治療以哮喘等呼吸道症狀為主要表現的GERD以來，逐漸認識到HH在GERD消化道症狀乃至食管外症狀，特別是胃食管反流相關性哮喘的發病中的重要作用。本研究探討了腹腔鏡下HH修補術加胃底摺疊術治療GERD合併HH以及哮喘症狀的手術療效，為提高此類者的診治方法提供臨床依據。
　　資料與方法
　　一、一般資料 選擇2008年1月至2012年1月，第二炮兵總醫院收治的連續住院GERD患者1 869例，其中伴HH患者497（26.6％）例。患者年齡＞18週歲，並符合如下條件：（1）有明顯的反流（反酸和/或反食）、燒心或胸痛等典型胃食管反流病症狀，合併或不合並咳嗽、喘息、胸悶等哮喘症狀。（2）均在本中心行胃食管反流病術前評估證實GERD診斷。（3）術前均行胃鏡和上消化道鋇造影診斷為HH。（4）均行HH修補術和胃底摺疊術（Toupet或Nissen）。
　　二、方法
　　1、手術方法：患者均行腹腔鏡HH修補術加Nissen或Toupet胃底摺疊術。氣管插管，全身麻醉。患者取仰臥位，頭高腳低位，術者站在患者兩腿之間。建立氣腹，在上腹不同位置放置2個10 mm和3個5 mm套管針。用超聲刀離斷食管賁門與肝之間韌帶，遊離右側膈肌腳和食管前面腹膜，離斷胃與脾上極之間的韌帶和胃短血管，遊離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳；遊離出食管長度≥3 cm，以製造食管後方間隙。用2-0絲線間斷縫合2～4針縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔，如裂孔＞5 cm、膈肌腳明顯薄弱或直接縫合張力過大，則採用HH補片修補加強兩側膈肌腳，用縫線或釘槍（鈦）訂合固定補片；將胃底自食管後方經右側拉至食管前方，與食管右前壁縫合，食管左側的胃底與食管左前壁縫合，形成270°的寬鬆摺疊（Toupet）。或者牽拉胃底從食管後方繞過，胃底包繞食管360°（Nissen），絲線固定摺疊瓣及食管。2-0絲線間斷縫合固定摺疊瓣和膈肌腳2針（圖1 ）。
　　2、觀察項目及標準：在進行抗反流手術治療之前及治療後進行集中問卷電話隨訪，觀察評估項目如下。（1）術前評估：上消化道造影採用採用直立位、半臥位、臥位、多軸體位和俯臥頭低腳高（足部抬高10～15°）等體位，觀察上消化道黏膜輪廓，食管形態，造影劑通過情況和胸腔內疝囊。胃鏡觀察食管黏膜，食管炎採用洛杉磯分級標準（LA）：正常為食管黏膜無破損；LA-A為1個或1個以上黏膜破損，長徑≤5mm；LA-B為1個或1個以上黏膜破損，長徑＞5mm，但無融合性病變；LA-C為黏膜破損有融合，但＜75％食管周徑；LA-D為黏膜破損有融合，至少達到75％的食管周徑；對可疑Barret食管患者行活檢確診。24 h食管pH監測DeMeester評分>14.72為病理性酸反流。高分辨率測壓測量平均下食管括約肌靜息壓（MLESP）正常參考值13～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
　　（2）症狀評分：採用自擬問卷分級症狀評分系統。發病頻率評分：0分為無症狀；1分為發作＜1次/周；2分為發作1～2次/周；3分為3～4次/周；4分為5～6次/周；5分為＞6次/周。症狀嚴重程度評分：0分為無症狀；1分為症狀輕微；2分為輕度，有不適感，但不影響正常生活；3分為中度，影響正常生活及工作；4分為重度，非常不適，部分生活不能自理；5分為非常嚴重，生活不能自理或者威脅生命，甚至需要一次或多次搶救。發病頻率評分+症狀嚴重程度評分為0～10分。食管症狀包括反流、燒心和胸痛等3項，評分範圍0～30分；哮喘症狀包括咳嗽、喘息和胸悶等3項，評分範圍0～30分。問卷詳細內容請參閱反流診斷問卷（Reflex Diagnostic Questionnaire, RDQ）[13]。比較術前和術後症狀評分，計算出症狀評分緩解率（公式如下）
　　（3）哮喘症狀療效評價[14]：①治癒：術後呼吸道症狀完全消失，完全停用抗哮喘藥物。②優：偶有輕度或以下症狀，完全停用抗反流藥物或藥物減少超過術前的半量。③良：中度或以下的哮喘症狀，頻率小於1次每週。抗哮喘藥物有不同程度的減量。④一般：症狀的嚴重程度或頻率僅降低1～2分，患者每週仍有嚴重或中等程度的症狀。抗哮喘藥物減少低於半量。（5）無效：症狀和抗哮喘用藥均無改變。
　　三、統計學處理
　　採用 SPSS 13，數據前後比較採用配對t檢驗，不同組間的連續變量的比較採用獨立t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　結   果
　　一、臨床資料
　　術後成功隨訪476例，男275例，女201例；年齡21～84歲，平均50.1歲；吸菸者87例，非吸菸者389例；對其檢查結果進行整理（表1）。GERD病程2～50年，平均（14.7±13.7）年。隨訪2～6年，平均（4.4±1.3）年。476例HH患者中，Ⅰ型（滑動型）432例（90.8％），Ⅱ型（食管旁型）5例（1.1％），Ⅲ型（混合型）28例（5.9％），Ⅵ型（合併其他腹腔器官疝入胸腔）11例（2.3％）。表現為單純消化道症狀208例（43.7％），表現為單純哮喘症狀47例（9.9％），消化道症狀合併哮喘症狀221例（46.4％），共有268例（56.3％）患者有哮喘症狀。有57例（12.0％）患者合併有不同程度吞嚥困難症狀。補片植入56例（11.8％），Nissen胃底摺疊術310例，Toupet胃底摺疊術166例。
　　二、手術療效
　　術後隨訪的總體有效率為95.6％，抗反流術後患者消化道症狀評分和哮喘症狀評分均較治療前均有顯著下降（表2）, 其中手術對哮喘療效分組分別為：治癒9.0％，優53.6％、良24.3％、一般8.6％和無效4.5％。合併哮喘患者的消化症狀（反流、燒心和胸痛）的緩解率與表現為單純消化道症狀的患者的消化道症狀評分緩解率之間無統計學差異（p=0.67）　　三、復發與併發症（表3）： 24例(5.0％)有不同程度症狀或解剖學復發（圖2），多為早年手術的患者。本組植入補片者無一例復發。其中7例患者二次評估後手術進行糾正，效果良好。本組患者應脾出血中轉開腹1例，無嚴重併發症或死亡。術中迷走神經損傷患者多為肥胖，疝內容物含有較多組織，術野暴露不清和切除脂肪組織時發生，本組迷走神經離斷患者隨訪中未觀察到併發特殊症狀；壁層胸膜多於分離縱膈深部食管是出現，術後未放置閉式引流，1周內多可痊癒。氣腹相關的胸部或頸部皮下氣腫常伴有肩背部痠痛多於術後1周內緩解，少數患者出院後仍持續數週；術後吞嚥困難程度從進食過快、食團過大或過硬時有哽噎感到進流食仍明顯困難，部分患者為術後即刻出現，而大部分為術後5～7 d出現，出院後1～2個月緩解，14例 吞嚥困難明顯或數月內緩解不理想的患者於術後行單純胃鏡探查或胃鏡下探條擴張後明顯好轉，2例擴張無效的患者二次手術解除食管裂孔纖維增生，擴大裂孔後緩解；而術前合併的吞嚥困難症狀術後多緩解良好。原有腹脹症狀的患者術後腹脹多可明顯緩解，僅有少數患者腹脹加重或新出現腹脹，另有少數患者術後出現排氣增多和間斷腹瀉或便秘，經改善胃腸動力、調節腸道菌群或中醫中藥治療後有不同程度好轉。
　　討   論
　　HH和GERD相互交叉但並不能等同。超過95 ％的HH為Ⅰ型HH（滑動型）[15]。無症狀的滑動型HH則無手術指徵，當它引起了GERD及併發症則有了相應的手術修補指徵，且應同期行胃底摺疊術[11]。本組手術患者也是以Ⅰ型HH為主（90.8％）。某些情況下HH也可能轉變為絞窄性疝而需要急症手術，其中Ⅱ型HH被認為容易發生嵌頓絞窄而應更積極進行手術治療。上世紀60年代Skinner研究發現Ⅱ型HH非手術治療而出現嵌頓絞窄的死亡率可達29％[16]。隨著醫療水平的提高，Ⅱ型HH的死亡率明顯下降[17]。本組Ⅱ型和Ⅲ型HH患者均無嵌頓絞窄病史。與不合並HH的GERD相似，合併HH的GERD的手術指徵包括：（1）抗反流藥物治療失敗（仍無法控制的反流，或出現藥物不良反應）；（2）有GERD併發症（如Barrett食管，消化性狹窄等）；（3）為提高生活質量（不想長期或終生服藥，或承擔持續的藥物費用）[18-20]。合併巨大HH的患者往往有明顯的典型胃食管反流症狀，如反酸燒心等，另外還容易出現吞嚥困難、嘔吐以及貧血等症狀[16, 17, 21-24]。這些疝相關症狀也具有手術指徵。
　　就技術難度而言，小的（＜3 cm）和中等的HH（3～5 cm）的手術難度幾乎和不合並HH的GERD無異。而大的HH（＞5 cm），特別是巨大HH（無統一定義，至少＞30％或50％的胃疝入胸腔，通常為Ⅲ型和Ⅵ型HH）是抗反流手術的難點。原因在於裂孔明顯增大且薄弱，解剖結構明顯異常，疝內容物複雜且增生粘連，並且容易合併短食管。術中經分離鬆解後腹段食管長度仍＜2～2.5 cm為短食管，而目前的檢查難以在術前加以準確判斷。Horvath等[25] 和Hoang等[26]把短食管分為三種類型：表觀短食管（實際上長度正常，因為縱向壓縮和扭曲等原因看起來為短食管）；真性可延長短食管（確實為短食管，但經過合理的鬆解遊離後可使腹段食管超過2.5 cm）；真性不可延長短食管（確實為短食管，經過鬆解遊離後腹段食管仍無法達到2.5 cm）。短食管可對完成一個張力適合的胃底摺疊造成困難，這一點非常重要，對於手術療效，術後不適及術後復發有很大的影響。本研究含Ⅲ型和Ⅵ型HH39例，早年病例中存在食管下段遊離後沒有足夠的腹段食管長度的情況，這是造成本組復發病例較多為早年手術患者的一個重要原因。本組後期病例（2009年之後）經過充分的鬆解遊離，所有腹段食管長度均可達到要求。
　　對於植入補片的指徵，目前尚無共識，一般認為適用於巨大的裂孔疝。張成等[27]用於裂孔＞5 cm，或直接縫合張力過大的患者，取得了良好的效果。無論是永久性（不可吸收）補片還是生物（可吸收）補片，均是安全的並有助於減少HH的復發[28]。僅少數患者植入永久性補片後出現食管腐蝕、食管下段梗阻等併發症[29]。本組無一例因補片植入而發生食管腐蝕或長期嚴重吞嚥困難病例。植入的技術和方法是發生補片相關併發症的重要因素。本中心曾收治1例因外院永久性補片植入方法不當而造成食管下段梗阻患者，給予補片部分切除後症狀緩解[30]。最近Schmidt等[31]研究發現，小的食管裂孔疝（＜125px）植入生物補片較單純膈肌腳縫合可顯著降低的術後1年的複發率（0％：16％）。目前，已商業化的食管裂孔疝補片種類繁多，但多數價格昂貴，是增加手術費用的重要因素，術前應取得充分的患者知情同意。
　　質子泵抑制劑（PPI）在臨床上被廣泛用於治療GERD的食管症狀，已被證明行之有效[32]。然而，PPI用於胃食管反流相關哮喘的療效目前存在爭議，多個隨機對照實驗顯示PPI與安慰劑相比，其抗哮喘的作用有限[33]。然而PPI對於經過很好選擇的哮喘合併GERD的患者PPI仍有很高的應用價值。我們認為，PPI不能改善食管的屏障缺陷，如HH及其造成的胃內容物的反流，這是造成對GERD相關性哮喘效果有限的重要原因。手術可重建食管抗反流解剖結構和功能，從反流時間、頻率、量和高度等方面降低反流造成的侵襲和反射。胃底摺疊術被證明可以有效的控制GERD的經典症狀[19]，對於GERD的食管外症狀抗反流手術也顯示出令人鼓舞的療效[34-35]。本組主要表現為哮喘症狀268例，其中大部分患者症狀嚴重且長期抗哮喘藥物治療效果不佳。然而這些患者經過抗反流治療後食管症狀和哮喘症狀均得到顯著改善。本研究及之前的工作均表明如果患者的哮喘等呼吸道症狀被證實與其GERD有關，通過有效的抗反流治療，如HH修補加胃底摺疊術，就可能使哮喘症狀得到有效控制[14, 36-39]。
　　患者可因抗反流術後摺疊瓣疝入胸腔、摺疊瓣滑脫、摺疊過緊、食管旁疝和摺疊位置不良等原因，造成症狀復發和併發症，而需要二次手術（發生率為0～15％）[40]。二次評估和手術仍然是安全有效的[41]，本研究也證實了這一點。腹腔鏡HH修補術手術常見併發症有內臟損傷、出血、術後吞嚥困難以及胃腸功能紊亂等。文獻報道術後吞嚥困難早期發生率為10％～50％，晚期為3％～24％，胃脹氣綜合徵發生率為1％～85％，腹瀉發生率為18％～33％，中轉開腹率為 0～24％，再手術率為0～15％，以及死亡率＜1％。絕大部分併發症術後3～6個月內緩解，術後飲食調整、藥物調理及食管擴張治療均有益於緩解併發症[40]。本組患者無中轉開腹和死亡病例，以術後短期吞嚥困難發生率最高（34.7％），多於術後5～7 d摺疊瓣水腫最為明顯時加重。多數患者可自行緩解，吞嚥困難明顯或時間緩解不理想者單純胃鏡探查、胃鏡下探條擴張或二次手術鬆解後可明顯好轉。腹脹和腹瀉等經改善胃腸動力、調節腸道菌群或中醫中藥治療也有不同程度好轉。另外應該強調的是併發症重在預防，應完善術前評估，提高手術技能，並及時處理術中及術後併發症[31, 42-43]。
　　HH修補術加胃底摺疊術對於GERD合併HH及哮喘症狀的治療是安全有效的，其消化道症狀及哮喘症狀均可得到明顯緩解，值得進一步推廣應用。對於對呼吸道藥物治療效果不佳的哮喘患者應該鼓勵其進行胃食管反流評估，這些評估的結果可能會提示患者有抗反流治療的指徵。本研究為單中心非隨機對照研究，在方法學上有所欠缺，但本研究對於提示HH，胃食管反流和哮喘三者之間存在相關性有重要價值的，對進一步的研究也有一定的指導意義。