食管裂孔疝與胃食管反流病

　　近年來．胃食管反流病(GERD)的診斷和論文鋪天蓋地。國內有些學者曾指出．GERD與反流性食管炎 、Barrett食管及食管裂孔疝[HH]之間有甚麼關係和區別?過去的一些疾病是否可用GERD代替?我國有極豐富的臨床資源．完全有條件對上述問題進行切磋、討論及研究．提出我們的觀點和看法。
　　一、 從食管裂孔疝研究看胃食管反流
　　1、HH與下食管括約肌壓力(LESP)的關係：1963年北京協和醫院首次引進HH的X線檢查方法 ．隨即開始長期、持續的HH臨床研究，積累了大量病例資料 ：1980～1983年又對健康人和 HH患者進行了LESP的測試研究。在HH患者中發現了3種變化：
　　第 1種，食管下端括約肌低於正常值；第 2種，下食管高壓區自食管下1／3處向上移動．接近或進入食管中段：第3種．LESP曲線形成雙峰狀。下食管括約肌是一沒有解剖結構的生理性高壓區．後者可使食管有能力抵抗胃內容物的反流。當 LESP發生壓力降低或食管下段括約肌(LES)出現移位時．食管抗反流的作用就會減弱或消失．反酸、燒心就容易發生。當年由於客觀條件受限，未曾進行pH的檢測。
　　2、GERD與 HH的關係 ：目前有反酸、燒心者均常被診為GERD．並多以胃鏡診斷學為金標準。在門診．我們常可看到在胃鏡照片上齒狀線上移1．5～ 2．5cm．而在胃鏡診斷中僅寫有淺表性胃炎、食管炎。這可能是該醫師對HH的內鏡診斷尚未了解 ．亦可能未注意觀察此徵象。LESP的高低或者消失與橫膈食管裂孔的鬆弛增寬程度有關．後者又與年齡、慢性疾病及外傷等因素有關．有時反酸、燒心的患者行胃鏡檢查時勿忘HH或其他疾病並存之可能。GERD是否為獨立疾病或是HH的早期階段．尚待今後進一步研究。
　　二、哪些疾病可引發胃食管反流
　　我們在臨床病例中可見到不少疾病可以反酸、 燒心為首發症狀 ．如皮肌炎、系統性硬化症、糖尿病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胰腺癌、膽石症、腎功能不全、食管裂孔疝、食管巨大憩室、潰瘍病、胃石、胃扭轉、胃部或十二指腸腫瘤、賁門失弛緩、支氣管哮喘、老年慢性支氣管炎、習慣性便秘、胃大部切除術後、賁門切除術後、膽囊切除術後等。
　　以反酸、燒心為首發症狀的疾病涉及很多臟器(肺、心臟、腎、膽道、胰腺等)，並非行胃鏡檢查就能立診斷。以下案例可供借鑑。
　　例 1 女 ，33歲 ，因反酸、燒心、進食時第一口阻礙感，於當地醫院就診時胃鏡示反流性食管：長抑酸治療無效。病後3年在我院行鋇餐造影示賁失遲緩症，經水囊擴張治療後病情明顯好轉。點評①賁門失遲緩症行胃鏡檢查時，鏡頭可無阻力通賁門．若不注意察看食管蠕動和食管寬度．則易錯為食管炎：②食管造影是本病最好的檢查手段；當吞嚥困難程度輕時，易誤診為食管炎。
　　例2 男，48歲，因肺炎住院治療。治癒後因脘不適 、反酸 、燒心 ，疑為食管炎 ，胃鏡示 胃癌 ormann111)，而患者食慾、體重未減少。點評：①胃癌症狀常可不典型：②若只依症狀進行診斷，容易生漏診和錯診
　　例 3 男 ，65歲 ，因上腹隱痛 、反酸 、燒心 ，經內鏡檢查示反流性食管炎．服用奧美拉唑，商品名洛賽克11個月餘，食慾下降，體重減輕約3kg，上述症無好轉，住院後經CT確診為胰腺癌。點評：① 胰腺炎、胰腺癌均可引發胃食管反流；② 人院查臍左上腹飽滿感。並有壓痛。在門診未曾腹部查體；③胃鏡檢查並不能把胃外的疾病進行診斷。
　　例 4 男．56歲．因噁心、反酸、背痛1 d而就診．人院時按食管炎治療無效。當日晚心電圖示急性心肌梗死。點評：①此患者僅有輕微消化道症狀，並無腹痛和胸痛．無高血壓病；②患者年紀稍長。醫師對心肌梗死診斷要警鐘長鳴!不能輕率做出GERD的診斷。
　　三、對食管裂孔疝的臨床認識
　　1、HH的症狀：①多部位、多性質的疼痛：在胸背、腹部均可出現不同性質的疼痛(脹痛、刺痛、隱痛、刀割樣痛等)；②上逆症狀：反酸、燒心、噁心、噯氣、吐食、嘔吐等；③ 出血症狀：柏油樣便、嘔血、貧血；④ 其他：心悸、氣短、胸悶、憋氣、失眠、咽部異物感等。
　　概括上述 HH症狀。其特點為：①症狀性質多樣：②症狀常有變化；③症狀可在多個部位出現 ④患者常在多個醫院、多科室就診(心內、呼吸、消化、神內等)；⑤一位患者可得到數個不同診斷(咽喉官能症、食管炎、冠心病、咯血待查等)。
　　2、HH症狀 的出現多可找到誘因：仔細詢問患者常可找到誘因，如便秘、暴飲暴食、過飽進餐、酗酒、甜食、稀食、平臥、彎腰、低位就坐等。
　　3、HH的x線診斷：① 幕狀牽引：部分胃底疝人到食管裂孔之上 ．類似用手提起裝有半袋水的塑料袋；②食管短縮；③膈上可見食管切跡，後者正是胃食管的連接處，即齒狀線；④ 膈上可見疝囊，這種影像很少見：⑤ 胃食管反流，見鋇劑自胃內反流到食管內。臨床上多數是①②③及⑤。
　　4、HH的胃鏡診斷：①齒狀線上移1．5～2．0 cm或更多．行胃鏡檢查在過賁門前．操作者將胃鏡鏡頭放置到距賁門口2 cm處．短暫打氣2次．即可引發胃底自然翻上．患者應在無不適感的情況下方能進行，上移2 cm者即可診斷；② 反轉內鏡觀察賁門的鬆弛狀態；③有 HH者常伴有食管炎表現．有時可見食管潰瘍形成：④胃體口向食管軸移位：⑤ 極少見到膈上疝囊 （在兩個狹窄口之間的是胃黏膜）；⑥門齒距齒狀線的距離縮短
　　5、HH的鑑別診斷：①膽石症；②心肌梗死；③胰腺炎或胰腺癌；④潰瘍病；⑤賁門癌；⑥賁門失弛緩症；⑦胃癌。
　　6、HH的臨床診斷條件：①胃大部切除術後：② 有外傷史者(撞傷、高空跌下)；③ 症狀多樣、多變者；④症狀涉及多個系統者；⑤排除心臟病後仍有“心臟症狀”者；⑥有神經衰弱、失眠症者；⑦ 懷疑有心身疾病者；⑧症狀出現的誘因明確者；⑨上消化道原因不明原因的出血者。
　　7、HH的治療方法：
　　（1)以生活調理為主 ：HH的治療方法與高血壓病、糖尿病不同．強調反流性食管炎或 GERD長期用藥維持治療不符合 HH的臨床需要．浪費醫療資源。不把生活調理放在主導位置．服藥的療效也並不完全理想。這就是HH治療的特殊之點生活調理的主要內容：① 食量控制好：要慢進餐，三頓飯不能吃飽。若有餓感，在餐後2 h少許加餐。每日三餐基本要定時，避免暴飲暴食；② 品種選擇好：太甜、太油、太辛辣的食物可以選用．但要有個 “度 ”．要自我對照，量力而行，以食後不出現症狀為準，粥也要少喝，它易引起胃脹和反酸：③體位調整好：飯後可以散步．不坐在低矮的椅子上．午飯後可在躺椅上讀報或午睡．避免餐後彎腰或蹲位．夜間宜將上半身托起 20。，臀部用物頂住 ，以免熟睡後身體下滑，可用手搖或電動床；④大便調理好：一定要關注大便情況，保持每日排便十分重要．2～3 d排便一次不可取此外，肥胖、抬重物、束腰、吸菸、妊娠後期、飲氣體飲料等均是誘發胃食管反流的因素．應儘量避免。飲酒對食管炎的治療不利。
　　(2)藥物治療為輔：不少老年人有 胃食管反流．若長期服用質子泵抑制劑．會對消化產生影響。藥物可在有症狀時短時間服用．症狀緩解後可停用藥物一般多選用胃動力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、新絡鈉等)和抑酸藥fH2受體拮抗劑、質子泵抑制劑)。有HH時，若患者做了膽囊切除或有充滿型膽囊結石 ．隨著胃食管反流的發生．容易將十二指腸內的膽汁反流 到胃內甚至食管內．這類患者可經常服用胃動力藥和鋁碳酸鎂類藥物．以保護胃和食管黏膜。
　　（3)手術治療（從略)。
　　總之．在國外文獻出現GERD的報道後．國內臨床診斷上出現了單一化傾向。遇到反酸、燒心症狀時均診斷GERD。由於病史詢問不全面．輔助檢查不完全，體檢不仔細，在臨床上時可出現錯診或漏診。因此。對有胃食管反流 (GER)表現的患者要仔細詢問病史 ，如肺臟（哮喘、慢性咳喘等)、心臟（冠心病、高血壓病等)、消化系統（潰瘍病、胰腺炎、食管裂孔疝等)、外傷史、手術史（胃、膽)、飲食習慣 、大便情況以及吸菸、飲酒等2005年 醫學論壇報多次介紹了 GERD的討論文章 ，這是一個很好的開端。我國人口眾多，病例數量大，若認真做一些胃食管反流的基礎與臨床結合的研究工作．能提出我們自己的一些觀點和看法 ．胃食管反流的課題研究工作可能更切合臨床實際．會更有益於診斷和鑑別診斷水平及治療效果的提高最後再次強調．在做GERD診斷時請勿忘HH病的可能性．行胃鏡檢查時更應察看齒狀線和賁門口的情況；努力提高臨床和胃鏡的診斷水平。同時．考慮 GERD時亦應注意與其他疾病的鑑別．以免漏診或錯診。