輔助生殖技術在克服人類的不育、克服某些與人類生育過程有關的問題（如遺傳性疾病）等方面有重要的意義，與輔助生殖技術有關的母親及下一代極大部分是健康的。但隨著輔助生殖技術的普遍開展，儘管許多問題的發生率不很高，但由於接受該技術的患者數量的增多，我們也應該高度重視輔助生殖技術的對母親和下一代的影響等方面的問題。上海市第一婦嬰保健院生殖醫學中心陳智勤
不同的輔助生殖技術與自然生育過程相比較，或多或少地在以下一些方面有所區別，如涉及超排卵、對卵子或精子的操作、配子在體外環境下受精、胚胎的體外培養、對胚胎的操作、胚胎移植、每次可能妊娠的胚胎數目以及技術過程帶來的經濟負擔和時間的消耗等等。比較體外受精－胚胎移植的胚胎植入與胚胎的自然植入過程，顯然胚胎移植的植入其胚胎曾生長在人工的外環境中、胚胎髮育早期缺少自然狀態下的與輸卵管上皮細胞間的相互作用、植入的時間與子宮內膜發育之間的非同步化、移植操作可能存在不明的影響、人工移植是否存在定位的差異等等。所有這些因素，都有可能帶來不同程度的不明影響。正如Boerjan-ML
所言，IVF在胚胎發生的極早期改變了細胞與細胞之間的作用時間，這最終可能導致在種系定型和器官發生階段的基因表達時間上的錯誤，這種在胚胎時間上的偏差可能會造成產後的內環境穩定和健康方面的後果。有作者比較過體外受精的牛與人工授精的牛的情況，發現先天性畸形率分別為3.2%和0.7%、雄性比例分別為55.5% 和 48.9% （P < 0.05）、出生體重前者較後者增加 10% (4~5 kg)、孕期增加3天、圍產期死亡率上升2.4%、難產率更高(P < 0.05)。這從某個側面反應了牛的體外受精過程的不良影響。一份包含了２９５６例妊娠的總結顯示，其中自然流產２２.３％、宮外孕３.６％、多胎妊娠３０.８％、早產２９.２％、出生體重低於２.５kg的有４０.６％、低於１.５公斤的有１０.１％、低於第十百分位數的有１５.６％、單胎中出生體重低於２.５公斤的有４１.３％、低於１.５kg的有３.６％。儘管其原因是複雜的，但應該引起我們足夠的重視。根據Medline文獻數據庫作粗略的統計，近年探討副作用文獻逐漸增多，足見近年人們已持續關注這一問題。
一、與超排卵有關的副作用 （一）、卵巢過度刺激綜合徵近年來隨著促超排卵藥物的使用越來越普遍，OHSS的發生呈上升的趨勢。
I、發生率OHSS的發生與病人所用促超排卵藥物的種類、劑量、治療方案、病人的內分泌狀況及是否妊娠等因素有關。一般在接受促超排卵的病人中，OHSS的總體發生率約為20%，其中中、重度為1%-10%。在妊娠週期中，OHSS發生率大約4倍於非妊娠週期；OHSS病人中妊娠的也較多，其比例較非OHSS病人大約增高2-3倍。
II、發病機理OHSS的發病機理尚不清楚，目前認為與下列因素有密切關係。
1. 卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統（R-A-A-S）：卵巢中存在與腎臟無關的R-A-A-S，並可產生腎素原（prorenin），此係統參與調節卵巢的自身穩定，可被黃體生成素(LH)及人絨毛膜促性腺激素（hCG）激活，使無活性的血管緊張素I轉化成最終活性產物血管緊張素II，促進血管生成及毛細血管通透性的增加，形成OHSS體液外滲的病理變化。Morris 等發現重度OHSS病人血清血管緊張素轉化酶的活性顯著升高，並與OHSS的病情相關。另腎素原的量還與雌激素（E）水平有關，提示E或其前身可能參與合成腎素原。
2. 血管內皮生長因子（VEGF）及血管活性物質： VEGF又稱血管滲透因子（VPF），是一種特異性作用於血管內皮細胞的多功能細胞因子，具有增加微血管與小靜脈的通透性，促進血管內皮細胞分裂、增殖等作用。最新的研究顯示VEGF在OHSS的發病機制中可能起主導作用。在重度OHSS病人的血清、腹水及卵泡液中，VEGF明顯增高，且與病情有關。小鼠及靈長類動物的卵巢在LH峰後VEGF明顯佔優勢，表明其表達與LH有關。資料表明促性腺激素（Gn）可使循環和泌尿系統的VEGF增加，並使卵巢的血供增加，而促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可減少VEGFmRNA的表達。顆粒細胞產生的VEGF受hCG的調節，故VEGF可能是hCG誘發OHSS的主要中介物質。它一方面促進黃體期血管的生成，另一方面增加血管的通透性。重度OHSS病人中加入抗VEGF血清，血管通透性下降70%，提示VEGF可能是OHSS的病因之一，但是VEGF水平並不是OHSS的病情的重要指標，不能預測病情。OHSS還受卵巢分泌的血管活性介質（主要是前列腺素，PG）的影響。尚有內皮素-1、組織胺、5-羥色胺等均可使血管擴張及通透性增加，但具體機制仍有待進一步研究。
3. 炎性介質或細胞因子：血管的高通透性在OHSS中起重要作用，而各種炎性介質可以調節血管的通透性。文獻報道白細胞介素（IL）可調節卵巢的功能、卵泡的生長和排卵、黃體的生成和解體，而研究證實IL-1、 IL-2 、IL-6及IL-8與 OHSS的發生有明顯關係，但具體機制不明。另腫瘤壞死因子(TNF)可調節血管滲透性及促進卵泡的生長髮育，卵巢既是其來源又是其靶器官。Gn可調節其生成，顆粒細胞存在有與之高親合力的受體。有報道OHSS病人的血清及腹水中TNF也增高。
4. 激素：OHSS病人的血、尿及卵泡液中雌二醇（E2）明顯增高，然而，無論在動物實驗和臨床中，給予大劑量雌激素並不能誘導OHSS的發生。Pellicer等報道一例17、20碳鏈裂解酶缺乏患者，血清E2很低，但發生中、重度OHSS；Levy 等報道一例促性腺激素分泌不足、性腺發育不全的病人經COH後發生重度OHSS，研究者強調血清E2濃度不是完全可靠的OHSS預測指標。此外，動物實驗顯示，高濃度的黃體酮可增加毛細血管的通透性，RU486可以逆轉這種作用。
5. 一氧化氮(NO)：在卵泡中可找到NO合成酶，表明卵巢可以合成NO。在排卵時，NO對卵泡的破裂有影響，可抑制hCG誘發的排卵，還可調節細胞因子對各組織器官(包括卵巢)的作用。 NO可使超氧陰離子失活，而後者可使細胞膜磷脂過氧化，進而影響膜的完整性和通透性，故NO有維持膜的穩定性和滲透性的作用。低濃度的NO使過氧化物對膜的破壞增加，導致膜滲透性增加。Revel等報道與對照組相比，OHSS組的腹水中很少發現亞硝酸鹽(NO的主要代謝產物)，進而支持腹腔中NO降低可增加毛細血管的滲透性。現認為NO可能與OHSS發生有關。而NO降低的原因仍在研究中，可能是因為腹水的稀釋，NO生成減少或合成受抑制。
總之，OHSS確切的發病機制尚不清楚。現在認為：排卵後的卵巢分泌一種或多種物質過量，使血管通透性增加，從而引起一系列臨床症狀。且本病的發生並非由單一的機制引起，而是由於多種物質共同作用的結果。
III、臨床表現毛細血管通透性的明顯增加，導致體液大量外滲從而引起腹水、胸水甚至瀰漫性水腫和血液濃縮、低血容量，後者繼發腎灌流量減少、腎近曲小管對鹽和水分重吸收增加，導致尿量減少，甚至無尿，同時伴水電解質紊亂、氮質血癥低血容量休克，也引起血粘稠度增加，凝血功能障礙甚至血栓形成。臨床表現為胃腸道不適，腹水、胸水、少尿、卵巢增大等，併發症發生後疊加相應的臨床症狀和體徵，形成複雜的綜合徵。
使用外源性的促性腺激素是卵巢過度刺激徵發生的基礎，然而僅使用促卵泡生成素（FSH）不足以誘發典型的OHSS，OHSS通常出現在使用hCG後，由於一旦妊娠，hCG在體內持續存在，症狀體徵將會持續2-3個月，而且嚴重的卵巢過度刺激徵常常發生在妊娠的病人。因而，hCG是卵巢過度刺激徵發生的重要因素。
一旦體內hCG消失，激素水平下降，如妊娠失敗或流產發生，症狀和體徵迅速緩解，腹水逐漸消退。無併發症發生者，進入緩解過程的患者一般無須特別的治療。
IV、病情的分級1) 輕度：症狀和體徵通常於排卵後3-6日或注射hCG後的5-8日開始出現，有下腹不適、沉重感或輕微的下腹痛，伴胃納差，略有疲乏。 E2水平<5500pmol／L(1500pg/ml)，黃體早期孕酮( P) 水平<96nmol/L，B超檢查卵泡不少於10個，卵巢增大直徑可達5 cm，有或無卵泡囊腫／黃體囊腫。
2) 中度：有明顯下腹脹痛，噁心、嘔吐、口渴，偶伴腹瀉；體重增加<3kg，腹圍增大；E2水平<11000pmol／L(3000pg/ml)，卵巢增大明顯，卵巢直徑在5-10 cm 之間，腹水<1.5升。
3) 重度：腹水明顯增加，腹脹痛加劇，口渴、尿少，噁心、嘔吐、腹脹滿甚至無法進食、疲乏、虛弱、冷汗甚至虛脫；因大量腹水而膈肌升高或胸水致呼吸困難，不能平臥；卵巢直徑<10 cm；體重增加<4.5kg。由於胸水和大量的腹水可導致心肺功能障礙，可有血液濃縮、呈高凝狀態、電解質失衡、肝腎功能受損等。
V、高危因素1) 年輕（<35歲）、瘦小的病人；因為這些病人有大量的募集卵泡，高密度的Gn受體，故對Gn反應更敏感。
2) 對促排卵藥物敏感的卵巢如多囊卵巢（PCO）；卵巢項鍊徵（指卵泡早期B超可見卵巢周圍直徑2-8mm的小卵泡呈串珠樣排列），多數小卵泡在促排卵藥物的刺激下均可發育成熟，易發生OHSS；
3) 應用hCG誘導排卵及支持黃體，以及妊娠後內源性hCG的產生，可加重OHSS。表明hCG的劑量及血濃度維持時間對OHSS的嚴重性及病程有直接影響。
4) E2及卵泡數：E2>4000pg/ml，卵泡數>30（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主）時易發生OHSS。單獨E2增高或卵泡數增加並不能預測其發生，只有兩者均增高才有意義。
5) 最近的一項研究表明，在最終發展為重度OHSS的病人中，50%有過敏病史。動物實驗也表明在卵泡週期性的發育中，主導卵泡上有大量的肥大細胞。提示內源性的免疫系統高反應性與OHSS的發生有關。
6) 其它：胚胎或配子移植之前，如彩色多普勒證實卵巢血管抵抗降低，則有高危因素的病人易發生OHSS，開始治療週期前，如測量卵巢大小也可能有助於預測OHSS的發生。
VI、預防由於目前缺乏針對性強的有效的治療方法，預防遠較治療更為重要。
1) 小心選擇超排卵的對象，警惕具有高危因素的病人如PCOS、年輕、瘦小、有高免疫敏感性或有OHSS病史者。應結合E2水平與B超進行嚴密監護。
2) 對有OHSS傾向的病人應調整超排卵方案，如使用長效的GnRH-a以加強降調節的作用，推遲開始使用外源性Gn的時間(可於月經第5天甚至第7天開始使用)，或採用低劑量Gn(可每天使用37.5IU)；而後根據E2水平及募集的卵泡數增加Gn用量。
3) 可疑發生嚴重OHSS可能者，如在超排卵的早期（卵泡直徑<14mm），應及時取消本週期；如在超排卵的後期，接近注射hCG，則應依病情而定，可延遲、減少注射hCG量（5000IU），或停止注射hCG，對於後者可嘗試取卵後進行不成熟卵子培養。另因病人已接受了GnRH-a降調節，建議以GnRH-a替代hCG來刺激LH峰仍有待證實。
4) 黃體期不用hCG而改用P進行支持。有以血中E2水平決定是否用hCG：如為2500-3000 pg/ml，hCG減為5000IU以誘發排卵，且不用hCG 支持黃體；如E2為3000-5000 pg/ml注射hCG5000IU以誘發排卵，胚胎移植（ET）延遲為下一個週期施行；如>5000 pg/ml，則不能再注射hCG。
5) Coasting療法：如病人進行超排卵後，出現明顯的OHSS傾向，繼續每日應用GnRH-a，停止使用FSH和人絕經促性腺激素（HMG）一到數天，再使用hCG，文獻報道可減少重度OHSS發生，對體外受精（IVF）週期的結局無不良影響。
6) 提前取卵（ETFA）防止OHSS：指注射hCG後10-12小時，先取一側卵巢的卵泡，在36h取另一側卵巢的卵泡，並進行ET。結果有較高的妊娠率及胚胎存活率。因提前取卵可明顯干預卵泡的最終成熟，故可減少OHSS發生。這種早期取卵法既不需進一步的藥物治療，也不需取消週期，經濟、安全、易於接受。
7) 對於高危病人，取卵時儘可能吸取所有卵泡（包括小卵泡），可減少卵泡在LH峰後繼續生長及E2分泌增加的可能，從而減少OHSS發生。但也有文獻報道這樣並不能減少OHSS發生。
8) 在IVF-ET週期中，若發生OHSS，可將胚胎冷凍保存不進行移植，病人接受兩週監測，並用雌孕激素支持子宮內膜，待以後再移植冷凍胚胎。這樣雖不能減少OHSS的發生，但可以減輕病情及其它併發症；且不浪費起始的刺激週期，移植冷凍胚胎的妊娠率與移植新鮮胚胎的近似。
9) 白蛋白和免疫球蛋白預防性治療：在取卵時靜脈滴注白蛋白或免疫球蛋白以預防OHSS的發生。其具體的機理尚不清楚，可能有利於保持膠體滲透壓，降低遊離E2及一些有害因子水平，是目前常用的預防方法。
VII、治療由於發病機理仍未闡明，故對本病的治療仍缺乏明確有針對性的有效方法，原則上輕度予以密切觀察，中度適當干預，重度患者積極治療。所有OHSS病人常規每天記錄液體的出入量及腹圍；注意心肺功能，水電平衡及血凝狀態等。病人應臥床休息，防止卵巢發生破裂或扭轉，禁止盆腹腔檢查、重壓及激烈運動；並鼓勵病人注意休息，少量多次進食；中、重度病人的治療包括下列措施：
1) 首先應注意精神鼓勵，以樹立克服疾病的信心。
2) 停用任何促性腺激素包括hCG；以肌注或陰道給予黃體酮代替hCG的黃體支持。
3) 糾正血容量：維持體液外滲期的血容量和及早糾正低血容量，是預防各種循環障礙併發症的關鍵。依病情使用白蛋白，低分子右旋糖酐擴容或利尿劑，必要時使用肝素抗凝防止血栓形成；同時監測水電酸礆平衡及血凝狀態；病情穩定後，可停止補液，並嚴格控制水攝入量，保持在1L/d，以防止胸、腹水增加，加劇病情。
4) 胸腹水的處理：當病人由於大量腹水而致腹部疼痛或嚴重不適，或伴有肺部病變（如影響呼吸，胸水）及腎臟、循環功能障礙時，可在超聲引導下進行胸穿或腹穿，以減輕症狀。嚴重者腹穿時可同時抽出卵巢黃素囊腫液以減少進入血循環的E2量。
5) 改善血管通透性：可使用前列腺素拮抗劑如消炎痛，必要時使用糖皮質激素如強的松龍，口服5mg，每天3次，以減少毛細血管滲出。
6) 抗組胺藥：近年來提出馬來酸氯苯吡胺（撲爾敏），一種H-1受體阻斷劑，維持膜通透性的穩定，有助於保持血容量；近期研究表明有過敏反應史的病人與重度OHSS發生有關，故抗組胺藥的作用還有待研究。
7) 其它藥物：OHSS合併腎衰的病人，在補充血容量的前提下，可靜滴多巴胺5mg/kg.min，以擴張腎血管；血管緊張素拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑可減少體液外滲，現認為是治療重度OHSS的一種有效的方法。
8) 一般增大的卵巢毋需手術可自行消退，但需注意卵巢囊腫破裂，出血或扭轉的發生，必要時手術治療，但應儘量保留卵巢。
9) 全身狀況不良時應注意預防感染；嚴重病人應果斷終止妊娠。
在治療的病人過程中，應注意病人有妊娠的可能，防止藥物對胎兒的影響；同時也要警惕妊娠可加重OHSS，即使其病情已經改善。
（二）、與OHSS相關的併發症 1、 張力性腹水張力性腹水是毛細血管過度滲漏的一種表現形式。腹部張力升高時，腔靜脈受壓、腹腔與胸腔間的不平衡，壓迫縱隔或膈肌升高、與同時發生的胸水一同導致心輸出量減少、呼吸功能受影響、呼吸增快。嚴重者，同時出現腹水、胸水甚至心包積液，導致循環、呼吸功能嚴重受損。
2、 腎功能障礙重度OHSS患者血容量嚴重不足，加上張力性腹水、腹部張力升高，腎灌流量下降，引起腎前功能障礙，表現為少尿，血尿素氮和肌酐水平升高。這一過程進一步發展，可能導致無尿、高血鉀和尿毒症。糾正血容量不足、減低腹壓、改善循環狀況可以改善腎灌流量，恢復泌尿功能。另一方面，由於利尿劑使用不當，有可能加重血容量不足和血液濃縮，可能使這種狀況惡化。
3、 循環衰竭大量的體液外滲，可導致有效循環容量不足，加上嚴重的胸、腹水，更加重循環的負擔，嚴重者導致循環衰竭，危及患者生命。
4、 血栓形成血栓栓塞性疾病：OHSS的病理過程可導致血液的高凝狀態，過高的激素水平又可損傷血管內皮細胞，若不及時糾正液體外滲所致低血容量及血液濃縮，多種因素的綜合作用可導致併發嚴重的血栓形成；動靜脈均可發生。如雙側頸內靜脈栓塞，表現為頸部疼痛，腫大；雙上下肢栓塞，嚴重者將截肢。此外，文獻也有報道心肌梗塞、腦梗塞甚至因而死亡等。
5、 卵巢或附件的扭轉不規則增大的卵巢各極重量的差異、明顯的腹脹可能使局部空間增大，如果加上不恰當的突然動作，極有可能導致卵巢扭轉或附件的扭轉，有時被迫作一側的附件切除。文獻報道附件扭轉的發生率達0.13%。
6、 肝功能障礙在OHSS病例中，肝功能障礙表現為肝細胞障礙和膽汁鬱滯。通常這些變化可在1個月內緩解。理論上認為事前已形成的不利因素可能是高雌激素水平和血管滲透性增加以及在多數IVF程序中ET後常規給與孕激素支持。
7、 成人呼吸窘迫綜合症成人呼吸窘迫綜合症是罕見的威脅生命的OHSS症狀。嚴重低氧血癥合併OHSS的其它後果可以導致呼吸、循環功能嚴重的損害。毛細血管漏出物增多導致肺損傷，並與前列腺素含量增多相關，後者在重度OHSS中起主要作用。對毛細血管和肺泡上皮的損害，導致血漿和膠體分子洩漏，從而引起肺水腫和肺不張。如不及時處理，這一過程將引起肺間質纖維化，導致患者呼吸心跳停止。施於適當的治療，伴有成人呼吸窘迫徵的重度OHSS患者成活率為50%。如果患者治療有效併成活，將不會遺留肺功能障礙。
（三）、超排卵治療與腫瘤目前認為誘發排卵可能與一些腫瘤的發生相關，被更為關注的是雌激素依賴的乳腺癌、卵巢和子宮的腫瘤。一份調查了29700個不育婦女（包括20656位曾暴露於和9044位未暴露於排卵藥物的婦女）的研究結果提示，儘管其發生率比預測值並無顯著的上升，但暴露於不育藥物治療的婦女看來在治療後的一年有暫時性的乳腺或子宮癌症發生危險性的增加。
1、 卵巢癌卵巢癌的發病原因還不明確，包括遺傳、環境、內分泌等因素。卵巢是促性腺激素的靶器官，有學者認為高促性激素水平是卵巢癌發生的危險因素，因而提示刺激排卵藥物增加了卵巢腫瘤發生的風險。
目前認為促排卵藥物誘發卵巢腫瘤的機制有以下兩方面：一方面促性腺激素促進卵巢上皮組織的增殖分化，從而增加惡變的危險性；另一方面排卵數目及次數的增加，其所伴隨的卵巢上皮細胞反覆的損傷和修復可能增加腫瘤發生的危險性；特別當上皮組織混入到卵巢間質內時，該區域最容易惡變。根據上述假說，促排卵藥物可致頻繁排卵並提供了高促性腺激素的環境，使發生卵巢腫瘤的機會增多。但不排除由於接受促超排卵治療，臨床檢查和B超監測的增加，從而使發現卵巢腫瘤的機會增加。然而，也有研究表明促超排卵藥物並不是卵巢腫瘤的高危因素。
從絕對數量的角度而言，由於人群中卵巢腫瘤患者並不多，而使用促超排卵藥物後發生卵巢腫瘤的更少，加之控制性促超排卵是近年來才普遍開展的，雖有一些使用促超排卵藥物後發生卵巢腫瘤的報道，但都缺乏有效的對照。另外，不孕症本身就是發生卵巢癌的獨立危險因素，特別是未產婦女有難治不孕症者，而這些患者多數可能會接受促超排卵藥物的治療，從而顯得促超排卵藥與卵巢癌有明顯的關係。
因此，需進一步對不孕症治療前、治療中和治療後進行臨床研究。根據現有資料，沒有必要改變促超排卵藥物在臨床的應用，但應加強監測，對接受過促超排治療的患者應追蹤檢查，特別是有高危因素者，如長期接受促超排卵治療者、供卵尤其是多次供卵者、有持續性卵巢增大或促超排卵後出現卵巢囊腫及有癌症家族史者更應加強監測，以便及時發現卵巢腫瘤並進行治療。臨床醫生要詳細記錄病史、接受排卵藥物的使用情況及聯繫方式，以利於日後的跟蹤隨訪和研究。
目前，手術是治療卵巢交界性腫瘤的有效方法，但仍有15%的復發，故常加以預防性化療，特別是有盆腔種植的患者。如疑為惡性腫瘤，應儘早剖腹探查，並根據探查結果決定手術範圍及方式，術後輔以放、化療。對卵巢交界性或惡性腫瘤的不孕患者，治療後不宜再接受促超排治療，以防增加腫瘤復發的危險性。
2、 乳腺癌在誘發排卵的過程中，多卵泡的發育和排卵產生高水平的雌激素，可能使婦女面臨乳腺癌潛在性生長的環境。有學者對使用不同製劑誘發排卵的950例婦女進行回顧，發現其中16例繼後診斷為乳腺癌。這些患者比較年輕，都作了手術。在13例摘出的腫瘤中發現雌激素受體，這一發病率在正常人群中不是不能接受的。因此，應適當評估誘發排卵中高水平的雌激素和孕激素對乳腺癌生長的潛在危險。因此，特別是在那些反覆接受超排卵治療的病人，在治療中和治療後，有必要注意乳腺癌發生的可能，定期的檢查是需要的。
二、穿刺取卵及腹腔鏡的併發症目前，多數IVF中心採用超聲顯像引導下卵泡吸取技術回收卵母細胞，腹腔鏡也用於配子或合子輸卵管內移植。這些侵入性的步驟有可能導致一些併發症的發生。
（一）、取卵穿刺的損傷與出血陰道B型超聲掃描引導下取卵一般是安全的，但可能損傷鄰近腸管、輸尿管、膀胱甚至血管，進而引起繼發的問題如盆腔內出血。文獻報道腹腔出血的發生率可達0.2%。導致發生這些併發症的原因有盆腔粘連、穿刺針受力後彎曲改變方向、技術操作不熟練等。如卵巢周圍因炎症而粘連，將卵巢粘連於遠離陰道壁的位置，取卵時穿刺針必須進入較深的距離。這時，操作者必須注意穿刺針的整個行程，應特別注意避開宮下段兩側的管道樣結構。當必須穿過子宮時，也有可能傷及子宮內膜。
1、臨床表現與診斷1）疼痛等：病人感到下腹部明顯疼痛，並可伴有噁心、嘔吐、冷汗等症狀；應特別注意逐漸加重的腹部疼痛；要注意血尿的出現；
2）腹膜刺激症狀：盆腔器官損傷和出血，均可出現腹肌緊張、下腹部壓痛、反跳痛等症象；
3）休克：內出血較多可出現休克的臨床表現如血壓下降、脈搏細弱、加快等。
4）B超檢查：腹部B超檢查可協助診斷有無內出血的發生。
因此，手術者應熟練掌握B超掃描盆腔器官的影像學，熟練掌握取卵穿刺技術，正確操作；取卵過程應向病人解釋清楚，消除病人恐懼心理，取得病人合作，並給病人一定劑量的鎮靜、鎮痛劑；國外許多中心在全身麻醉下進行取卵手術。手術中進針全程必須注意避開有關器官和結構，注意吸出的內容物可能與穿刺目標不相符合，如大量的尿液、氣體等；可疑有盆腔粘連時更應注意。
2、處理1）陰道壁或宮頸穿刺點的少量出血可用紗布壓迫止血，2～4小時內取出，常可解決問題，必要時可用宮頸鉗短時鉗夾止血。但務必監測腹腔內出血的可能。
2）少量盆腔內出血可給予止境血藥，臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏，一般可以自行停止，不需手術治療。
3）發生大量的不可控制的內出血，應在輸液或輸血條件下，立即剖腹手術治療，不可延誤，應停止本週期的治療。
（二）、感染許多接受IVF-ET的患者中，生殖器官或盆腔可能存在慢性的炎症，經陰道操作使他們重複感染的危險升高。文獻有盆腔膿腫或卵巢膿腫形成的報道，盆腔感染的發生率達0.4%。
術前注意外陰、陰道、宮頸的清潔和衝冼，手術時儘量減少穿刺次數，避免損傷腸管有助於減少手術後感染的發生，必要時應用抗生素預防感染。一旦確認盆腔感染髮生，應放棄後續的步驟，並進行相應的治療。
（三）、腹腔鏡術中的併發症 1、 麻醉併發症在全身麻醉下進行腹腔鏡操作，需作氣管插管術以輔助患者呼吸，對抗腹腔壓力升高和垂頭仰臥位。氣管插管術可能併發在氣管隆凸下插管未端錯位或插入食管；僅一側肺換氣可能導致缺氧，而另一側肺可能塌陷或過度擴張。垂頭仰臥位本身也可導致支氣管移位，使氣管位置更深；全身麻醉下，胃內容物迴流及吸入性肺炎，危害病人，並影響整個操作過程。
2、 腹腔鏡術中併發症1）建立人工氣腹，改善骨盆視野，使器械操作變得較容易。但在盲視下插入彈簧針，可能引發某些併發症，如套針以不恰當的角度刺入皮膚，可導致皮下氣腫或腹膜前積氣，引起氣胸和縱膈氣腫。在操作中，因操作損傷血管所致出血的發生率為0.25%～0.27%，腸道或網膜也可能被撕裂，套針尖利和廣泛的操作可能撕裂原先形成的、含血管的粘連物。注入CO2，造成腹內壓升高，通常大於20mmHg，可導致氣管、胸腔和中央靜脈壓升高。這些作用尤其危及有血管或呼吸功能障礙的患者。CO2經破損血管形成栓塞罕見，發病率不詳，也是致命的。
2）在腹腔鏡使用中，最具威脅的套管插入術併發症是大血管損傷，也是引起死亡的最常見的原因。據報道發生率為萬分之三，只有及時作剖腹術控制出血，可以挽救患者。內臟損傷可能涉及腸、胃、膀胱、脾或子宮。儘管已建立適當的人工氣腹，當腹腔內有粘連時，使網膜或腸袢固定，使這些內臟受損傷的危害更高。有時採用大直徑輔助性套管在腹壁較低位刺入，增大腸管或血管撕裂、損傷的危險。
三、輔助生殖妊娠併發症經輔助生殖治療獲得的妊娠結果不同於自然妊娠，其流產率、異位妊娠率和多胎妊娠率較高。儘管IVF治療後妊娠的活產率預計為65%左右，但存在較高的早孕、晚孕流產率以及圍產期死亡率。
（一）、 自然流產用克羅米芬枸椽酸治療的患者自然流產率和染色體畸變率均不高，但僅用HMG或IVF總體方案治療的流產率為25%左右，其原因是：不育症患者普遍年齡偏高與染色體畸變患病率增高相關，具有較高的多胎妊娠率伴隨流產率增高。
（二）、 異位妊娠在IVF-ET過程中，異位妊娠發生率為2.1%～9.4%，比自然妊娠明顯增高，體外受精與胚胎移植術後異位妊娠的發生可能與胚胎移植時移植管放入宮腔的深度、移植管內的液體量、移植時注入的速度、植入胚胎數目多少、移植後患者的體位、胚胎在宮腔內遊走、胚胎與子宮內膜發育的同步性、子宮輸卵管患病率較高有關。在輔助生殖中也發現某些罕見的異位妊娠部位，如宮頸妊娠發生率為IVF-ET妊娠的0.1%。雙側輸卵管和卵巢，異位妊娠合併重度OHSS也是可見的狀況。
在誘發排卵中子宮內妊娠合併異位妊娠也較常見。據報道這類異位妊娠的部位為腹腔、輸卵管和宮頸，發生率為1/5000～1/15000。輔助生殖技術中這類異位妊娠發生率上升為1.2%。另外，較頻繁的多胎妊娠也是一個附加因素，特別是存在輸卵管疾病。IVF-ET通常將所有胚胎連同不等數量的培養介質放在子宮底部附近，使某些抵達輸卵管和子宮的胚胎同時發生植入。即使診斷明確，適當處理，由於血腫形成，異位妊娠本身也可能損害同時存在的宮內妊娠。
（三）、 先天性畸形有學者報道IVF-ET胎兒的畸形發生率為2.25%左右。較為極端的例子是一份文獻報道，IVF後的男性新生兒其尿道下裂發生的危險性有5倍的升高。但許多文獻認為總體而言，在正常人群中採用IVF-ET或其它輔助生殖技術所獲兒童的先天性和染色體畸變率未見增高。僅少數研究對IVF-ET後早期流產胚胎、遺傳學畸變的真實發生率進行了評估。
（四）、 多胎妊娠一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒形成稱為多胎妊娠。人類的妊娠一般是單胎妊娠，多胎妊娠是人類妊娠中的一種特殊現象。
近年隨著誘發排卵藥物及輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠的發生率在過去20餘年明顯升高。1995年De Mouzon和Lancaster.的關於體外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）的全球協作報告顯示接受IVF-ET治療妊娠的病例中雙胎妊娠發生率為24.7％，三胎妊娠發生率為4.1%，四胎妊娠發生率為0.2％。眾所周知，多胎妊娠不但給孕婦及其家庭帶來一系列的心理、社會和經濟問題，而且，多胎妊娠特別是高序數多胎妊娠其母嬰妊娠併發症發生率明顯增加，如孕產婦發生妊娠高血壓綜合症、子癇、妊娠期糖耐量異常、分娩中宮縮乏力、手術產及產後出血的危險性增加。胎兒併發症如流產、早產、胎兒宮內發育遲緩、胎死宮內、低體重兒、新生兒窒息等發生率升高。隨著孕周縮短，新生兒併發症及由於低體重兒帶來的後遺症如眼科異常、呼吸窘迫綜合徵、小腸壞死及腦癱等增加。而且新生兒圍產期死亡率雙胎妊娠比單胎高3倍，三胎妊娠比單胎高5倍。不育治療的目的不僅僅為了獲得妊娠，更重要的是要獲得健康的妊娠和健康的新生兒。因此，多胎妊娠應被視為輔助生殖治療的不良結局甚或併發症之一。由此可見，減少多胎妊娠的發生應該是每位從事輔助生殖技術的醫務人員必須重視的問題。儘管許多國家及醫療機構已經設立有關的法規或指引，但仍然不能避免多胎妊娠的發生。
1. 自然生育的多胎髮生率
Hellin根據大量統計資料提出的估算多胎妊娠發生率的公式為1：89n-1（n代表一次妊娠的胎兒數），與多胎妊娠有關的可能因素包括：①種族：不同的種族之間的多胎妊娠的發生率差異很大，如尼日利亞的Ibaban地區雙胎髮生率高達5%左右，而日本的雙胎髮生率僅為0.65%。②遺傳因素：有些婦女容易發生多胎妊娠，多胎妊娠有家族傾向；③孕婦年齡：雙胎髮生率隨孕婦年齡增加而逐漸升高，至35歲左右達到高峰，以後逐漸下降；④產次：產次增加，尤其第四產及以上，雙胎髮生率明顯增加；⑤季節：夏季發生率較高，這可能與光照射導致丘腦對垂體加強刺激有關；⑥營養：動物實驗證明增加營養，雙胎髮生率也增加；⑦血清促性腺激素的水平：雙胎的發生與血清促性腺激素水平高低有很大的關係；⑧應用避孕藥史：應用口服避孕藥者停藥後第一個月雙胎較高。
2. 輔助生殖技術與多胎妊娠
由於促排卵藥物的應用、宮腔內人工受精、體外受精-胚胎移植、卵細胞胞漿內單精子注射及輔助孵化等技術的開展，多胎妊娠率明顯增加。
促排卵藥物對於治療無排卵性不孕症有很好的效果，有時也作為增加妊娠率的措施之一。促排卵藥物包括常用的各種促性腺激素及氯底酚胺可促進多個卵泡的同時發育和排卵，從而導致多胎妊娠的增加，有資料顯示使用絕經期促性腺激素者發生雙胎的機會達20%～40%，用氯底酚胺達5%～10%。
幾乎所有的資料都顯示採取輔助生殖技術後的妊娠其多胎妊娠率較自然妊娠明顯增高。美國輔助生殖技術1997年度報告顯示:1997年度美國共有73069個輔助生殖技術週期，17311例分娩，共出生25059個嬰兒，其中10732例單胎（62.0%），5491例雙胎（31.7%），1010例為三胎(5.8%)，78例為四胎或以上(0.5%)。其中IVF週期51344個，共有12302例分娩，共有小孩17396個，單胎分娩為60.9%，雙胎分娩為32.2%，三胎分娩為6.3%，四胎或以上分娩為0.5%。GIFT共1943個週期，有499例分娩，683例嬰兒出生，單胎為66.9%，雙胎為29.3%，三胎為3.8%。Fivnat等報道1886～1990年法國IVF-ET妊娠分娩產婦中有26.8%為多胎妊娠，44%IVF-ET小孩為多胎妊娠分娩，而法國自然受孕妊娠則只有2.3%小孩為多胎妊娠分娩。
輔助生殖技術中多胎妊娠的發生與向宮腔移植多個胚胎有直接的關係。早在1984年Wood C總結IVF併發症時已指出，IVF妊娠率隨移植胚胎數的增多而升高，而多胎妊娠率亦上升。Nico Bollen報告在IVF-ET中，移植3個胚胎有28.4%的臨床妊娠率，其中多胎妊娠佔33%。下表的一份資料顯示，無論在哪個年齡組，多胎妊娠的發生率均與移植的胚胎數目呈相關趨勢，而無論移植多少個胚胎，多胎妊娠發生率均與年齡呈負相關。根據現有資料，多胎妊娠的發生與移植胚胎數目間的這種關係已成定論。
移植胚胎數目與多胎妊娠發生率（%）
年齡
（歲）
移植胚胎數目（個）
2
3
4
5
6
7
20-29
22.7
45.7
48.1
47.8
54.6
50.0
30-34
19.7
39.8
45.4
44.1
48
50.0
35-39
11.6
29.4
37.5
38.4
42.4
42.4
40-44
10.8
11.3
20
24.6
24.1
38.6
然而，儘管專業人員都瞭解這種關係，但導致多胚胎移植繼而引起多胎妊娠發生率上升的背後的原因又是非常複雜的。歐洲人類生殖與胚胎學會在討論生殖醫學中的多胎妊娠發生的原因時認為，下述問題都可能是因素之一：①IVF的效率仍然難以滿足人們的要求；②缺乏可靠的預測胚胎的生存和種植潛能的方法；③生殖醫學中的凍融技術難盡人意；④醫生未能充分估計多胎妊娠的風險；⑤感情或經濟的利益驅使醫生追求高的妊娠率從而增加多胎妊娠率；⑥忽視多胎妊娠的圍產期結局或缺乏反饋的信息；⑦IVF-ET妊娠比出生健康嬰兒似乎是更為直觀可見的成功標誌；⑧缺乏對這一問題的監督機制；⑨缺乏統一的胚胎移植和超排卵治療的指引和規範的體系。
因此，輔助生殖中的多胎妊娠，有時遠非僅僅是技術的問題。
此外，也有資料提示，輔助孵出技術可能由於改變了透明帶結構、功能或孵出的時間，從而有導致單卵雙胎髮生的可能。
3. 多胎妊娠對母嬰的危害
無論何種原因導致的多胎妊娠，其母、嬰併發症發生率較單胎妊娠高數倍。如妊娠高血壓綜合徵、胎兒宮內發育遲緩、低體重兒、流產、早產及胎膜早破、胎先露胎位異常、胎兒畸型、雙胎輸血綜合徵、胎盤早剝、羊水過多、羊水栓塞、宮縮乏力、產後大出血及貧血等併發症隨胎兒數增加而增多，妊娠期亦縮短。此外，資料顯示相對於單胎，雙胎的嚴重殘疾的危險升高兩倍，三胎則升高三倍,雙胎佔美國所有腦癱病例的5-10%。
因此，多胎妊娠使不良妊娠結局增加，危害母兒健康，是輔助生殖技術必須面對的問題之一。
4. 輔助生殖技術中減少多胎妊娠的對策
毫無疑問，輔助生殖技術中減少多胎妊娠的發生，醫務人員將起至關重要的作用。首先應採取積極主動的措施避免多胎妊娠的發生，嚴格掌握促排卵藥物應用的指徵，熟悉並謹慎使用超排卵技術，在同一週期內一般應控制1～2個主導卵泡發育、排卵，從而減少多胎妊娠的發生。醫務人員應杜絕非醫療指徵的特別是以多胎為目的的超排卵。其次，IVF-ET過程中要控制胚胎移植數目，在輔助生殖技術中通過提高胚胎的質量和子宮內膜的接受性從而提高胚胎的植入率減少移植胚胎數目，降低多胎妊娠的發生率，徹底摒棄通過增加移植胚胎數目而提高妊娠率的做法。新的技術如囊胚培養和移植從技術上提供了這種可能。目前的觀點均認為囊胚培養和移植有助於降低多胎妊娠率。
再者，建立系統的臨床操作指引或規範有重要的現實意義。衛生部最近發出的相關規範中已對移植胚胎的數目作出明確的規定，在《人類輔助生殖技術規範》中的技術安全要求項下明確規定：“每週期移植卵子、合子、胚胎總數不超過3個”。這一舉措無疑將對減少輔助生殖技術中的多胎妊娠的發生有實質性的作用。如能配合這一規範，借鑑國外經驗探討建立中央登記系統的可能，加強督促和檢查，以保證這一措施得到全面和切實的執行，將更加有利於輔助生殖技術在我國的健康發展。
其次，充分發揮相關學術團體或學術活動的引導作用，有利於專業人員對這一問題樹立明確的概念。
此外，輔助生殖專業人員應通過各種形式，把多胎妊娠對母嬰雙方危害的知識交給不育病人，以獲得治療對象的理解和配合，醫生也才能從容地處理妊娠率與多胎妊娠發生率間的關係。
5. 多胎妊娠的處理
①應嚴格輔助生殖技術後的追蹤複查制度，進行一次細緻的超聲檢查是必要的，以儘早確診多胎妊娠，及時採取必要的干預或監護措施。多胎妊娠的產科處理在眾多的專著中均有敘述。②多胎妊娠一旦發生後，選擇性減胎術可作為一種補救的措施，對於那些高胎數（如≥3）的妊娠，其意義特別重要。
6. 多胎妊娠的減胎術
輔助生殖技術中多胎妊娠的發生目前仍然是難以避免的問題，有時甚至會出現一些高序數的多胎妊娠。因此發展多胎妊娠減胎技術成為重要的補救方法。
有的作者將減胎術分為選擇性減胎術（selected termination）和多胎妊娠減胎術（multifetal pregnancy reduction）。選擇性減胎術是指在多胎妊娠中正常與異常胎兒同時存在的情況下，採用一定的介入手段減滅異常胎兒從而改善正常胎兒的預後的手術。目前此技術已安全應用於妊娠各期。多胎妊娠減胎術是為了改善多胎妊娠的結局，採用人為的方法減滅一個或多個胚胎，從而改善妊娠的產科以及其他方面的結局。
首例減胎術是1978年瑞典報道的，為一位雙胎妊娠其中一胎患Hunter’s綜合徵的孕婦進行經腹選擇性減胎並獲得成功，80年代早期Martene-duplan J等提出經宮頸穿刺減胎術，但其併發症多，術後流產率高，幾乎是經腹減胎術後流產率的一倍。在80年代中期Berkowitz RL等提出在B超引導下經腹胚胎穿刺注射氯化鉀減胎。由於其併發症相對較少，很快取代經宮頸穿刺減胎術。隨著陰道B超技術的發展，80年代末Shalev J 等提出經陰道胚胎穿刺注射氯化鉀減胎。到90年代初，更發展出經陰道胚胎穿刺抽吸胚胎，胚體穿刺機械破壞等胚胎減滅技術，並取得良好結果。
Evans等總結的國際上8個研究中心的402例(雙胎妊娠345例)選擇性減胎術的資料，顯示在孕早、中、晚期實施選擇性減胎術的流產率分別如下：孕9-12周為5.4%，孕13-18周為8.7%，孕19-24周為6.8%，³25周為9.1%，差異雖無顯著性，但也提示以孕早期進行減胎為好。
國內自1992年本中心莊廣倫教授首次進行B超引導下經腹穿刺減胎成功後，亦不斷髮展了多種術式，如經腹胎心穿刺注射5%高滲鹽水或10%~15%氯化鉀、經陰道胚胎穿刺抽吸胚胎、機械破壞胚體、鋼絲絞殺胚體等技術手段。
由於陰道B超能早期發現多胎妊娠，術中孕婦無需充盈膀胱，B超圖像清晰，更有利於精細操作，而且可避免受腹部骨骼肌的活動對穿刺準確性的影響，對較小孕周胚胎的穿刺帶來有利條件。因此，該術式可降低手術的複雜程度，減少對保留胚胎的干擾，從而減少術後流產的發生，並因而得到更多的重視。
1. 經腹減胎：在實時超聲顯像的引導下經腹壁進針穿過腹壁各層和子宮壁進入所減滅的胎囊，繼而刺入胎心搏動區，最好能回抽到胎兒血液後注射15%氯化鉀溶液0.6~1.2ml致胎心搏動停止。經腹途徑的缺點是腹肌張力大，針尖活動方向不容易掌握，不易將藥物準確注入胎兒心臟，操作較費時，而且在較大孕周進行時導致待吸收的胎兒物質較多，可能影響母體的凝血功能等。
2. 經陰道減胎：術前受術者可酌情使用抗菌素、鎮靜劑或黃體酮，排空膀胱，取截石位，碘伏消毒外陰、陰道，擦淨殘液，在陰道B超探頭外罩無菌橡膠套，安置穿刺架。探測子宮及各妊娠囊位置及其相互關係，選擇擬穿刺的妊娠囊，使用穿刺針，在陰道B超引導下，由陰道穹窿部進針，經宮壁穿刺所要減滅的胚囊和胚胎。根據減滅胚體或胚胎的操作過程，分為下述三種方法：①機械破壞：以穿刺針穿入胚體加15kpa負壓，持續1～2min，或以穿刺針在無負壓下於胚體內來回穿刺，如此反覆以造成對胚體的機械破壞直至胚心消失；②使用自制的鋼絲絞殺器通過穿刺針進入胎體，旋轉鋼絲，通過鋼絲對胎體造成破壞，直至胎心搏動消失；③抽吸胚胎：確定穿刺針位於胚胎後，先加負壓至40kpa，如穿刺針塑料導管內無任何吸出物，進一步證實針尖位於胚胎內，可短時進一步加負壓至70~80Kpa,可見胚胎突然消失，妊娠囊略縮小，此時應立即撤除負壓，避免吸出囊液。檢查見穿刺針塑料導管內有吸出物，並見有白色組織樣物混於其中，提示胚芽已被吸出。將吸出物置於顯微鏡下觀察，可見胚胎的體節結構，表明胚胎已解體且部分或全部被吸出。
可綜合下述因素選擇減滅目標妊娠囊：①選擇有利於操作的妊娠囊；②選擇含最小胚體的妊娠囊；③選擇靠宮頸的妊娠囊。
經陰道的減胎術於妊娠7~8周進行，操作準確性高，胚胎在負壓下完整性被破壞並可通過16G的穿刺針被吸出，分娩時幾乎所有妊娠物被吸收而不留任何痕跡。
文獻報道的減胎術後的流產率自6%至22%不等，一般認為與採取的手術方式、時間等有關。值得注意的是減胎術後的流產有一部分並不在手術後即時發生，而是發生在手術後較晚的時間，有的甚至相隔1至2個月。術後較晚出現流產的機理未明，可能的原因其一是胚胎本身發育異常，到一定妊娠時間發生胚胎停止發育而與手術無關。據報道四分之三的染色體非整倍體流產發生在妊娠8周前，而染色體為整倍體的流產發生流產的時間高峰期在妊娠13周。其次推測可能是機械破壞引起的非特異性炎症或穿刺後繼發病原體感染，引起絨毛膜羊膜炎、絨毛板炎及臍帶炎導致前列腺素及細胞因子的分泌而造成流產。被減滅胚胎或胎兒在吸收過程中退行性變的胚胎或胎盤組織釋放一些因子改變子宮內環境，從而影響保留的胎兒。是否存在也可能減胎過程中由於少量胎兒組織進入母體，改變母體免疫系統的活動狀態而導致流產的可能，值得進一步的觀察和研究。另一方面，國外文獻報道在IVF-ET患者中，明確每一妊娠囊均有胎心搏動的妊娠中，有5.0%~18%的患者發生自然減胎。Smith-Levitin 等報道IVF-ET患者約有18%在妊娠9周後發生自然減胎。Mark P等則報道在IVF-ET三胎妊娠的患者中為13.5%。因此，減胎術後發生的流產可能是是多胎妊娠的自然減胎過程與減胎手術的影響兩者的綜合作用的結果。
應該注意在減胎術中避免被減滅胎兒是單絨毛膜囊多胎之一。在這種情況下，術中注射的氯化鉀通過胎盤循環吻合支影響健康胎兒，而且被減滅胎兒死亡後可出現急性血液流變學改變，成為低阻力“泵”，造成保留胎兒失血。也有可能由於減胎術後羊水滲漏或宮內出血使宮腔內壓力改變，影響保留的胎兒胎盤血流循環，而導致保留胎兒死亡。因此，為了避免減滅單絨毛膜囊多胎之一而造成術後流產，在進行多胎妊娠減胎術前應儘量通過有效、安全的檢查手段如B超識別單卵雙胎或雙卵雙胎。一般B超下雙卵雙胎可見兩個分開的胎盤，或兩個妊娠囊緊靠並融合，但在融合處，胎盤呈楔型向羊膜腔突起，稱為“人”字縫間或雙胎峰（twin peak）。而且兩胎兒之間的羊膜囊較厚，胎兒性別可以相同或不相同。單卵雙胎則僅一個胎盤，兩羊膜囊相交處的胎盤無成楔形向突起。兩個胎兒之間的羊膜隔較薄。兩胎兒性別相同。國外學者建議進行多胎妊娠減胎術前先行絨毛膜活檢或羊膜囊穿刺分析胎兒染色體核型以瞭解是否存在胎兒畸形及單卵多胎妊娠的可能。
此外，孕早期減胎後殘留的胚胎組織少，吸收時對母體的凝血功能造成的影響較小，即使有影響也是輕微的改變。Lynch等對57例早期妊娠接受減胎術的孕婦，於妊娠中期監測其凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板計數均在正常範圍內，整個孕期無DIC的臨床表現。
Abbas A等報道在妊娠早期行經腹減胎術，使母血的AFP水平升高，而且持續8-12周才能降至正常水平，因此認為實施減胎術後，不能以母血AFP水平作為胎兒神經管畸形及Down’S綜合徵的篩查。但Groutz 等發現早孕期（9-10周）實施經陰道減胎術並不使孕中期母體血AFP水平升高。Sigi Rotmensch 等認為這可能是由於胎兒血AFP的峰值是出現在妊娠12-13周，而妊娠9-10周行經陰道減胎術與11-13周經腹減胎術相比，術後殘留組織少，由於組織自行分解吸收而釋放入母血的AFP的量也少。另一方面，經陰道穿刺減胎多減滅靠近宮頸的胚胎，由於此時羊膜與絨毛膜未融合，推測含有AFP的組織或分泌物滲漏到陰道，減少母體吸收。相反經腹減胎術後，這些組織或分泌物是機體逐步吸收清除的。Sigi Rotmensch 等研究顯示妊娠早期行減胎術，並不影響妊娠中期母血hCG及尿雌三醇的水平。因此，認為仍能以孕婦年齡、母血hCG及尿雌三醇的水平作為胎兒染色體異常的篩查指標。
減胎術的效果存在學習曲線，技術的熟練可明顯降低術後的流產率。文獻資料認為減胎術後未見致嬰兒畸形，不影響胎嬰兒的生長髮育，未見嚴重的母兒併發症。
多胎妊娠行減胎術後可延長孕周，減少早產，同時減少多胎妊娠的併發症，現在普遍認為它是一種安全、有效的方法。
我們研究收集了1992年1月~2001年6月期間在我院進行減胎術的184例多胎妊娠（其中39例由外院擬診多胎妊娠轉至我院接受減胎術）的臨床資料，進行追蹤、隨訪和分析。研究設對照組：⑴對照組A：對減胎組中接受IVF-ET或卵漿內單精子注射(intacytoplasmic sperm injection ,ICSI)治療後妊娠的144例患者在控制年齡的條件下選擇同期在我中心接受IVF-ET或ICSI治療並獲臨床妊娠的207例不孕患者作為對照。⑵對照組B：對67例有詳細分娩紀錄的減胎術後患者在控制分娩孕周、分娩胎數及分娩方式條件下，按1:1的比例選擇同期、孕婦年齡相近，在本院產科檢查及分娩的行IVF-ET或ICSI治療獲妊娠的67例產婦及（3）對照組C：自然受孕產婦67例，控制條件與B組相同。
結果顯示在184例研究對象中，13例為使用促排卵藥後同房而受孕，佔7.1%，19例接受丈夫精液人工授精術後妊娠，佔10.3%，118例為接受常規體外受精-胚胎移植術後妊娠，佔64.1%，34例為接受單精子卵胞漿內顯微注射技術受精後妊娠，佔18.5%。184例多胎妊娠中雙胎的12例（6.5%），三胎128例（69.5%），四胎36例（19.6%），五胎5例（2.7%），六胎1例（0.5%），七胎1例（0.5%），八胎1例（0.5%）。研究共追綜隨訪到167例的資料，餘17例失訪。167例中採用經陰道途徑151例(機械破壞23例，抽吸胚胎110例，鋼絲絞殺18例)，經腹減胎16例。術後保留單胎27例，保留雙胎140例，減胎術後妊娠結局流產26例（15.6%），早產68例（40.7%），足月產73例（43.7%）。①四種減胎方法中，以經陰道的抽吸胚胎法術後平均分娩孕周最長，且與機械破壞法及鋼絲絞殺法有顯著性差異。②術前各胚胎間頭臀徑的最大差值（下稱△CRL）在流產組與非流產組間的差異雖然無統計學意義（P=0.052），但比數比分析顯示△CRL差值越大，其流產發生的危險性越高(危險度△CRL≥5mm/△ CRL <5mm=3.38)，提示△ CRL可能與手術預後有關。減胎術後的妊娠結局與術後分娩胎數有關（P<0.05）。而與手術孕周、進針次數、手術次數、術前胎數、術中被減滅的胎數無關。③術前及術後第3天、第7天的β-hCG、凝血三項、血常規差異無顯著性，而AFP術前為20.159±1.18ng/L，術後第3天為31.88±24.87 ng/L，第7天為23.73±8.86 ng/L，術後第3天較術前及術後第7天明顯升高（P=0.001）。④167例研究對象中，144例接受IVF-ET治療獲得多胎妊娠而進行減胎的，其減胎術後流產率與207例接受IVF-ET治療獲妊娠的單胎及雙胎相比流產率無顯著差異。⑤術後妊娠結局為非流產的患者中分娩單胎者與分娩雙胎的平均分娩孕周、新生兒體重及妊娠期產科併發症的發生率差異有顯著性。⑥167例研究對象中有67例能獲得其妊娠全過程及分娩紀錄。在控制孕周、胎數及分娩方式條件下，按1:1的比例選擇同期、孕婦年齡相近的在本院產科檢查分娩的67例IVF-ET術後妊娠及67例自然受孕的產婦進行病例對照研究。結果顯示三組胎兒體重及產科主要併發症發生率無統計學差異。上述結果提示：⑴在各種多胎妊娠減胎術中使用經陰道途徑的抽吸胚胎法效果較好；⑵實施減胎術後，其妊娠結局與術後分娩胎數有關。減胎術後的妊娠，其分娩孕周、新生兒體重及產科併發症發生率等指標以分娩單胎的較分娩雙胎為好。因此，建議術後只保留單胎；⑶減胎術並不增加妊娠期產科併發症的發生率；⑷熟練的多胎妊娠減胎術是一種較安全而創傷較小可有效改善多胎妊娠結局的方法。
（五）、 輔助生殖妊娠過程和分娩輔助生殖妊娠產婦一般年齡較大，多胎妊娠發生率較高，與自然妊娠相比，其併發症可能較高，尤其是多胎妊娠明顯，產科併發症發生率在單胎妊娠似乎無顯著升高，除非事先存在危險因素。當然，由於多胎妊娠發生率較高、年齡較大和較多的功能紊亂，其剖腹產率可能高於正常人群。由於多胎妊娠在輔助生殖技術後的妊娠中發生率顯著升高，因此，總體上其產科的妊娠和分娩的併發症較自然妊娠明顯為多。所以，對IVF-ET妊娠的孕產婦均應視為高危妊娠，加強和重視圍產期保健，及時防治產科併發症，以得到良好的產科結局。
四、其他問題 （一）、 使用促性腺激素釋放激素激動劑中發生妊娠在輔助生殖技術的超排卵週期中，如不使用垂體的降調節，可有高達20%病人在注射hCG之前出現內源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，從而導致卵泡和卵母細胞過早黃素化。為了控制早發的LH峰，改善卵子的質量，1984年Porter首先報道在IVF-ET的超排卵週期中使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a如Buserelin），並獲得較高妊娠率。
在控制性超排卵中使用GnRH-a的主要優點有：抑制內源性LH分泌，有效防止卵泡過早黃素化，降低IVF-ET的週期取消率；促進卵泡發育的同步化，減少卵泡發育的差異；降低學LH水平，降低卵巢局部的雄激素水平，改善卵細胞質量，提高妊娠率。但普遍使用的GnRH-a長方案中（於治療週期的上一週期的黃體中期開始使用），可能使個別意想不到發生的妊娠在其極早期暴露於母體使用的GnRH-a中。Cahill報告發生率為0.8%。Wilshire 等報告在3000個IVF-ET超排卵週期中發現17例患者共18人次發現早期妊娠。我們在5180週期中共26例發生這一情況，其發生率為0.50%，與文獻資料相當。
1 使用GnRH-a過程中發生早期妊娠的原因
1)可能在使用GnRH激動劑時已處於妊娠早期。由於GnRH-a開始使用的時間在黃體中期（約於28d規律月經週期的21d）。如果已經妊娠，臨床還沒有可靠的手段加以檢測進行診斷
2) GnRH-a的驟發作用
GnRH-a作為類似物，不但與GnRH受體有高度親和力，而且對受體有更強的刺激作用。在首次使用時，刺激垂體前葉腺體分泌FSH、LH，導致用藥後2～3天可血中FSH、LH迅速升高，刺激卵巢的激素生成，從而改變了卵巢的內分泌狀態或改善卵巢黃體功能，促進妊娠的發生。
此外，使用GnRH-a的驟發作用使血中FSH、LH迅速升高，後者可誘發排卵，所以個別因排卵障礙或黃素化卵泡未破綜合徵而多年不孕的病人可能在使用GnRH-a後妊娠。
3) GnRH-a本身的作用
人類卵子和精子自然的受精發生於輸卵管的壺腹部，研究顯示輸卵管上皮與胚胎的細胞間的相互作用對胚胎的早期發育可能是非常重要的，Eva Maria Casan認為輸卵管內旁分泌/自分泌的GnRH可能促進卵子和精子在輸卵管內的結合受精和早期胚胎的發育，而GnRH-a的作用比GnRH更強，短時間使用GnRH-a亦可能有利於卵子和精子在輸卵管內結合受精和早期胚胎的發育，有可能會產生對妊娠有利的影響。
2 GnRH激動劑對妊娠的影響
1)影響黃體功能而流產
對使用促性腺激素釋放激素激動劑後的黃體功能的研究顯示，比較一致的是GnRH-a可使黃體期縮短，特別是在黃體早期使用的情況下。雖然有的研究顯示使用促性腺激素釋放激素激動劑後黃體酮水平沒有下降，而且，hCG同樣可使P的水平進一步升高並延長黃體期，在早期妊娠的受試者所做的觀察也顯示，雙倍於治療量的GnRH-a也沒有使P、b-hCG和催乳素下降。然而在個別意外使用了促性腺激素釋放激素激動劑的妊娠者的觀察顯示了P水平的下降和妊娠的失敗。
Cahill總結346例中有52例流產，發生率為15.03%。在我們觀察的26例中有2例在宮內妊娠早期胚胎停止發育，流產發生率為 7.69%。可能因持續使用GnRHa，引起降調節作用，抑制FSH、LH分泌，使循環FSH、LH水平一過性升高之後5～7d開始下降，從而使黃體失去有效的支持，激素生成不足，因而妊娠的維持受到影響，最終導致流產。動物實驗顯示GnRH-a可顯著減低黃體酮的水平。因此，及早發現宮內妊娠、停用GnRH-a並輔與黃體支持，對於妊娠的維持可能有重要的意義。對於這種情況，使用短效的GnRH-a顯然較使用長效的GnRH-a更為有利。
２)致畸作用
早期宮內妊娠暴露於GnRH-a激動劑下（時間多為10～20d），如繼續妊娠，人們則擔心胎兒先天缺陷的危險性是否增加。Cahill綜合總結使用GnRH激動劑後發現妊娠共346例，其中5例畸形（2例染色體異常，1例多發畸形，1例下肢畸形，1例顎裂）佔1.445%，與正常人群的畸形率相近。儘管根據現有的資料，尚無必要建議對暴露於GnRH-a的妊娠進行流產，但其危險性以及遠期的影響確實是值得重視的問題。
３)使用GnRH-a過程中發生宮外孕
Forman 認為GnRH-a的驟發作用使血清孕激素水平升高影響輸卵管的蠕動及纖毛的活動與宮外孕的發生可能有關。GnRH-a的使用是否會影響卵子的攝取、受精卵的運送等輸卵管功能從而導致宮外孕的發生，目前尚缺乏有說服力的根據。我們觀察的26例中，異位妊娠所佔比例高達23%，而6例中5例發生於因輸卵管因素不育進行IVF的病人，與Forman et al報告相似。因而，高比例的異位妊娠可能仍然是由於輸卵管受損引起，
3 預防及治療
由於GnRH-激動劑在控制性超排卵中的優點，在GnRH-拮抗劑獲得廣泛使用前，其使用仍有較大的臨床價值。但應注意防止在使用GnRH激動劑過程中出現早期妊娠。以下的措施可供參考：①在使用GnRH激動劑的週期實施避孕。②對合適的病人，在治療週期的卵泡早期而不是上一中期的黃體中期開始使用GnRH激動劑。③使用短效的GnRH激動劑，以便能及時停藥。④一旦發現早期妊娠暴露於GnRH激動劑，隨即停用GnRH激動劑並行安胎治療，可使用hCG或加用黃體酮安胎，治療至妊娠3個月，並加強和重視圍產期保健，可得到良好的產科結局。
（二）、 卵母細胞漿內單精子注射受精（ICSI）的安全性ICSI最初應用於嚴重男性不育。由於其在克服受精困難中的明顯效果，其應用範圍有逐漸擴大的趨勢，包括既往常規IVF受精失敗、不明原因不育等，甚至有的對於年齡大於38歲的婦女直接使用ICSI。但Bhattacharya近期報導ICSI對非男性因素的治療卻沒有優越性。目前，對ICSI的安全性的擔憂越來越多，這種憂慮主要集中在關注以下的問題：其一，ICSI在臨床應用前缺乏足夠的資料驗證其安全性；其次，ICSI可以將少、弱精子狀態相關的基因缺陷傳遞到下一代，而自然妊娠則可以將其淘汰；再者，ICSI的過程可能導致卵母細胞的損傷；最後，操作過程有可能將外源性DNA或汙染顆粒帶進卵細胞內從而造成未知的影響。
有更多的資料提示ICSI可能帶來的問題。文獻報道，ICSI的後代性染色體非整倍體略有增高為0.9%，而正常人群為0.2%，性染色體非整倍體相對危險性高於正常人3.3倍（可信度95%，可信區間2.1-8.8）。一些前瞻性研究認為，畸形精仍然以常規IVF為首選的治療方法。因此，應該在有明確的受精障礙的證據的情況下使用ICSI，ICSI並不能夠提高無ICSI指徵的輔助生殖技術的成功率；此外，應該有一定的遺傳篩查技術作為支持。根據目前對“ICSI可能將與不育相關的遺傳缺陷強行傳遞到下一代”這一問題的認識，目前通行的ICSI
