直腸癌的新輔助治療

　　摘要 為了保留肛門、減少復發、延長生存，新輔助化放療已成為直腸癌治療的重要組成部分。本文詳細論述了直腸癌新輔助治療的發展和現狀。探討了新輔助放療、新輔助放化療與單純手術及輔助化放療相比的優劣。
　　在2004年，美國有近40,500例新診斷的直腸癌患者[1]，而在中國，直腸癌的發病率在大城市逐年增加，已有趨勢將超過胃癌成為發病率佔第二位的消化道腫瘤。
　　外科手術切除是直腸癌治療的最主要方法，小的淺表腫瘤可以單純通過手術治癒。但是大多數直腸癌患者就診時已屬中晚期，常需做較廣泛的手術切除，甚至全盆腔清掃手術，手術危險大，術後併發症多。
　　上段和中段直腸癌大多可以行前切除手術加結腸肛管吻合術，保留了肛門括約肌，同時保護了骨盆的植物神經，減少了性功能和泌尿生殖系統併發症。
　　下段直腸癌的治療：如何既能根治腫瘤又能保留肛門括約肌，是臨床上較難解決的一個重要問題。經腹會陰聯合切除術一直是距肛緣6cm以內的直腸癌的標準術式，雖然腫瘤得到了較好的控制，但永久的造瘻和泌尿生殖系統併發症嚴重影響了患者的生活質量。對於淺表的下段直腸癌（T1或T2），目前認為可以用局部切除替代經腹會陰聯合切除術，在局部控制和總生存方面兩種術式相似。
　　對於浸潤深和/或有淋巴結受累的直腸癌，以及無法保留肛門的下段直腸癌，為了保留肛門、減少復發、延長生存，已廣泛採用綜合治療。近年來，直腸癌的治療隨著新藥物、新治療方法的出現取得了突破性進展，新輔助化放療正在深入研究。
　　下文將詳細論述直腸癌新輔助治療的發展和現狀：
　　直腸癌新輔助放療：
　　直腸癌新輔助放療已被廣泛使用，理論上新輔助放療有以下優點：1、降期並使腫瘤縮小，使不能根治性切除的局部晚期直腸癌得以根治性切除；2、使靠近肛門的直腸癌通過放療得以保肛；3、對於可切除的直腸癌，新輔助放療術前殺傷腫瘤細胞可降低術中腫瘤細胞擴散的風險；4、術前放療對腫瘤的殺傷效果更強，因為手術破壞了局部血供，使腫瘤內的氧含量下降，因此術後放療敏感性下降。
　　關於新輔助放療，目前大多數的研究是回顧性的薈萃分析。在薈萃分析的資料中至少兩個研究顯示了術前放療的益處 [2,3]。第一個研究，包括14項1975年至1997年間出版的隨機對照試驗[2]，共有6426例患者，大部分為可切除直腸癌，隨機入組，單純手術或新輔助放療後手術，新輔助放療組的局部複發率明顯降低，總生存率 (比值比[OR] 0.84，95％可信限 0.72-0.98)和病因特異性生存率 (OR  0.71， 95％可信限0.38-0.62) 提高。
　　另一個研究，包括14項1987年1月前開展的隨機對照試驗，共有6350例患者，新輔助放療組手術切除時淋巴結陽性率明顯降低（32％比38％），5年總複發率明顯降低（46％比53％），5年局部複發率明顯降低（13％比22％）[3]。與單純手術相比，新輔助放療組死於直腸癌的幾率明顯減少（45％比50％），但5年總生存兩組相似（64％比65％）。新輔助放療組的早期死亡率（治療後1年內）是單純手術組的兩倍（8％比4％）。
　　技術上，曾出現四種術前新輔助放療方法：1、術前低劑量放療；2、術前中等劑量放療：34.5 Gy ，分15次，每次 2.3 Gy；3、術前短療程高強度放療：又稱瑞典式放療法，一週內放療5次，每次5Gy，放療結束後一週內手術；4、大劑量常規分割放療：每次1.8-2.0Gy，每週5次，共5-6周，可以同步化療，放療結束後4-6周手術。
　　目前已通過多項臨床研究得出如下結論：1、術前低劑量放療與單純手術相比，局部控制和生存期均無提高[4]。2、中等劑量的術前放療, 局部複發率降低，但生存期與單純手術相比沒有延長[5]。因此術前中低劑量的放療已不再採用。
　　下面主要討論術前短療程高強度放療和大劑量常規分割放療。
　　短療程高強度的新輔助放療：
　　1987年至1990年間在瑞典開展了一項直腸癌研究，該研究是第一個關於新輔助放療的隨機研究，共入組可切除直腸癌1168例，分兩組，一組單純手術，另一組術前放療25Gy/分5次，放療後一週內手術；術前放療組局部複發率明顯降低。