第一節 冠狀動脈介入治療的基本知識
一、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功的定義
經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功應包括三方面的內容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠狀動脈靶部位的管腔明顯擴大，殘餘狹窄〈50％，同時達到心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI） 3 級血流。隨著冠狀動脈支架等技術的廣泛應用，目前認為術後殘餘狹窄〈20％是理想的造影成功的標準。（2）操作成功：指已達到造影成功的標準，同時住院期間無主要臨床併發症（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術）。與操作有關的心肌梗死一般認為出現病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可診斷，但對於不伴有Q波心肌酶升高的意義存在爭議。已有研究證實CK-MB水平較正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有臨床意義。不伴有Q波的CK-MB水平明顯升高本身意味著PCI存在併發症。（3）臨床成功：PCI近期臨床成功是指達到解剖學和操作成功後患者心肌缺血的症狀和/或體徵緩解。遠期臨床成功指上述有益作用持續超過6個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠期臨床不成功的主要原因。
二、冠狀動脈病變的形態學分類
1988年美國ACC/AHA根據PCI的成功率和危險性，將冠狀動脈病變分為A、B、C三種類型，是臨床廣泛應用的分型標準。其中B型病變分為兩個亞型，僅有一種病變特徵為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特徵則為B2型病變。
1988年美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）的冠狀動脈病變分型
病變特徵 A型病變 B型病變 C型病變
病變範圍 侷限性，＜10mm 管狀，10-20mm 瀰漫，＞20mm
病變形態 同心性 偏心性 ――――
是否容易接近 容易 近段血管中度彎曲 近段血管極度彎曲
是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 嚴重成角（＞90。）
病變外形 管壁光滑 管壁不規則 ――――
鈣化程度 無或輕度 中重度 ――――
閉塞程度 非完全閉塞 完全閉塞＜3個月 完全閉塞＞3個月
病變部位 非開口部 開口部 ――――
分支是否受累 無 需要導絲保護的分叉病變 有不能保護的大分支
血栓形成 無 有 ――――
靜脈旁路移植血管 ―― ――- 脆性退行性病變
成功率 ＞85％ 60％-85％ ＜60％
危險性 低 中等 高
近年隨著器械的改進和術者經驗的積累，尤其冠狀動脈支架的廣泛應用，PCI成功率明顯提高，併發症下降，按上述分型預測PCI成功率和併發症的價值有所下降。目前，將病變分為低、中、高危險性（見表2）。
病變的危險度分級
低危險 中危險 高危險
孤立性短病變（＜10mm） 管狀病變（10-20mm）瀰漫性病變（＞20mm）
對成性病變 偏心病變 瘤樣擴張
非成角病變 中度成角（＞45。 但＜90。）重度成角（＞90。）
近段無彎曲 近段輕至中度彎曲 近段嚴重彎曲
管壁光滑 管壁不光滑
非完全閉塞 完全閉塞＜3個月 完全閉塞＞3個月，有橋狀側枝
非開口病變 開口病變 左主幹病變
未累及大分支 需要導絲保護的分叉病變 有不能保護的大分支
不存在血栓 少量血栓 大量血栓或靜脈橋退行性病變
三、心肌梗死溶栓試驗血流分級
即TIMI分級，原為急性心肌梗死溶栓治療後評價冠狀動脈血流速度的影像學分級，現常用於冠狀動脈介入治療前後血流狀況的評價。
TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈。
TIMI 1級：僅有少量造影劑通過閉塞部位，使遠端血管隱約顯影，但血管床充盈不完全。
TIMI 2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠狀動脈慢。
TIMI 3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和排空。
四、完全血運重建和不完全血運重建
完全血運重建的概念源自外科早期的經驗，即對於＞50％狹窄的所有≥2．0mm血管均進行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動能力、提高5-7年的無事件生存率。在臨床實際中，許多患者不可能進行完全血運重建。通常認為不完全血運重建是指1．5mm以上的冠狀動脈存在＞50％的殘餘狹窄。以下兩種情況均屬於不完全血運重建：（1）術者僅擴張引起患者症狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴張，或試行擴張失敗。與完全血運重建者相比，不完全血運重建的患者中年齡較大、左心功能差和合並其它疾病者多見。
血運重建可以分為"解剖"血運重建和"功能"血運重建。通過PTCA和CABG達到相同的"功能"血運重建，長期預後相似。對於左心功能差的患者，更強調完全解剖上的血運重建，而對於大多數左心功能好的患者則最好進行完全功能性血運重建。原則上，對於所有的可以擴張的嚴重病變，只要安全，應做完全血運重建，首先擴張罪犯病變或罪犯血管，再按病變的重要性依次擴張其它病變。有時可以分期施治，會提高介入治療的安全性。若患者屬手術高危或存在不能擴張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對不重要的血管病變。如果患者為多支病變，手術危險性較低，做介入治療的費用高，應選擇搭橋手術。
進行不完全血運重建時，首先應判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的解剖特點幫助確定。病變不規則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這些改變在不穩定性心絞痛或近期心肌梗死常見。對於有些患者的病變難於判斷罪犯病變。術前行運動試驗或同位素心肌顯像、術中行血管內超聲和多普勒血流測定以及壓力導絲的應用均有助於判定罪犯病變。對於多支病變的患者是否進行不完全血運重建一定要綜合考慮，如心絞痛的嚴重程度、有無心力衰竭、是否合併糖尿病和經濟條件等。若患者系糖尿病合併三支病變，尤其為瀰漫病變時，最好選擇搭橋手術。
此外，還可以通過微創外科聯合介入治療達到完全血運重建的目的，適合於前降支合併另外一支血管的侷限病變，即小切口搭左內乳動脈-前降支橋，其它血管行介入治療。
五、"支架樣"結果
是指單純球囊擴張後殘餘狹窄〈20％，無內膜的撕裂或夾層，冠狀動脈血流正常。應用冠狀動脈多普勒血流測定冠狀動脈血流儲備（CFR）或使用壓力導絲測定冠狀動脈血流儲備分數（FFR）有助於結果的判定。正常的CFR應＞2.5。FFR應＞0．85～0．90。有一些研究表明：球囊擴張後取得"支架樣"結果，患者的不利事件少，如再狹窄率低和再次進行介入治療者少。常規的PTCA患者中，僅僅接近40％的患者達到滿意的結果。
第二節 冠狀動脈支架
冠狀動脈支架自應用於臨床以來，發展很快，應用越來越多，目前已成為心肌血運重建的主要手段。在許多醫院的心導管室，經皮冠狀動脈介入治療中80％的病例植入冠狀動脈支架。原因為：（1）植入支架後造影的影像非常好，急性期結果好；（2）由於支架能夠治療由球囊擴張引起的急性或瀕臨閉塞，使介入治療的安全性明顯提高；（3）支架可以降低再狹窄率，改善患者的長期預後；（4）植入支架容易操作；（5）支架的應用可以減少操作時間；（6）對於複雜病變，球囊擴張結果往往不理想，植入支架可以得到滿意的結果。這些廣泛的應用歸功於支架技術的完善、對植入支架血管壁損傷的深入理解以及輔助藥物治療的進步。
一、支架的分類
目前臨床上有多種支架。支架有很多種分類方法。由於支架的設計不同，可以分為網狀支架（wallstent）、管狀支架、纏繞型支架、環狀支架。根據支架材料的不同，可以分為316L不鏽鋼支架、鎳支架、鉭支架。根據輸送方式的不同，分為球囊膨脹性支架和自膨脹性支架。根據特殊用途而設計不同的支架，如適合分叉病變的支架和適合分支的支架以及針對冠狀動脈瘤或穿孔的帶膜支架。現在認為理想的支架應具備以下特徵：（1）靈活；（2）示蹤性好；（3）頭端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）擴張性能可靠；（8）支撐力好；（9）覆蓋好；（10）表面積小；（11）符合流體力學。目前應用的支架中，沒有一種支架能夠完全滿足上述所有特點，每種支架都有各自的特性，熟悉各種支架的特性是保證介入治療成功的保證。
二、植入支架的適應證
(一) 用於PTCA中發生急性或瀕臨閉塞
儘管器械有了明顯的改進，不斷有新的方法問世，術者的經驗也越來越豐富，但是，介入治療中急性閉塞的發生率並未減少。急性閉塞的發生率為2～14％。急性閉塞是指PTCA後靶血管血流呈TIMI 0級或I級。瀕臨閉塞的定義意見不一，通常包括以下一種或幾種：（1）殘餘狹窄3≥50％，（2）夾層≥15mm；（3）管腔外造影劑瀦留；（4）心絞痛或ECG呈缺血性改變。急性閉塞的原因為多因素所致，包括動脈夾層、彈性回縮、血栓形成、血管痙攣和管壁內出血。PTCA中急性閉塞又是導致急性心肌梗死、急診搭橋手術及死亡的重要原因。支架用於治療急性閉塞，理由：（1）完全覆蓋內膜撕裂片；（2）消除彈性回縮；（3）保證血管的幾何形狀。應用支架治療急性或瀕臨閉塞的成功率高，但支架內血栓形成和臨床併發症較多，以後容易發生再狹窄。強調治療急性閉塞支架植入的時間，一旦已發生了急性閉塞再植入支架，較僅為瀕臨閉塞就植入支架，發生心肌梗死的危險性大約高三倍。OPUS研究表明直接植入支架與球囊擴張後出現問題再植入支架相比，後者6個月的主要不良心臟事件和靶病變血運重建明顯增加。對於急性或瀕臨閉塞的病例，植入支架有非常重要的作用。儘量選擇管狀支架。對於由嚴重夾層引起者，支架的長度應足夠覆蓋夾層；支架的大小要適宜；應採取積極的抗血栓治療。有條件者可選擇血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。
(二) 33.0mm冠狀動脈血管病變的再狹窄率低
支架的植入防止了彈性回縮，PTCA後發生的彈性回縮可以使最大獲得管腔直徑或橫截面積減少32～47％，而植入P-S支架（第一代支架）僅回縮4～18％。此外，支架的植入對於血管壁的重構有益。
已有多項研究對比了支架與球囊擴張對再狹窄的影響，證明了支架能夠降低再狹窄。但是，需強調應注意這些研究的入選標準和排除標準。STRESS和BENESTENT兩項研究均選擇侷限性（≤15 mm）大血管病變（≥3.0mm），可以明顯降低再狹窄率，減少臨床事件發生（死亡、心肌梗死）和再次血運重建。這些結論不適合於長病變、多處病變、左主幹病變及不同類型支架、植入多個支架等。還需指出即使這些研究中包括的患者進行治療時也應慎重，如薈萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜2.6mm和＞3.4mm的血管植入支架，無論再狹窄還是臨床事件發生，與單純球囊擴張相比，無差異。因此，並不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架應有選擇。
(三)侷限的靜脈橋血管病變
搭橋術後的患者復發胸痛越來越常見。搭橋術後第一年15％～20％的靜脈橋閉塞，術後1～6年通暢率每年減少4％，至10年時，約50％的橋閉塞。由於靜脈橋的通暢率下降和冠狀動脈粥樣硬化病變的發展，搭橋術後10年內，有10～15％的搭橋病人需要再次外科搭橋。再次手術技術更困難，死亡率較高（3％～7％）以及圍手術期心肌梗死發生率較高（3％～12％）。基於上述原因，人們試圖採用經皮治療的方法治療這些搭橋術後患者。PTCA成功率較高（75％～94％），儘管球囊擴張橋血管的結果很難預測，但併發症相對較低，與操作有關的死亡率。
