目的：總結冠心病介入治療術後併發穿孔、夾層形成、閉塞以及急性心梗合併血流動力學不穩定的患者介入治療不成功等情況實施急診冠狀動脈旁路移植手術的手術時機、手術處理和圍手術期處理經驗。上海長海醫院胸心外科韓林
病例資料： 2002年1月~2009年8月在我院及4家協作醫院共行19例行冠狀動脈介入治療失敗後急診冠狀動脈旁路移植術，其中本院15例，外院4例，年齡47-63歲（59±4歲）。因球囊擴張形成冠狀動脈夾層5例（右冠狀動脈3例，迴旋支1例，前降支1例）；冠狀動脈穿孔4例（右冠狀動脈主幹1例，前降支2例，後降支1例）；急性閉塞3例（前降支2例，對角支和前降支1例）；因急性心梗介入治療失敗後出現血流動力學不穩定7例（廣泛前壁心梗4例，廣泛前壁心梗合併室間隔穿孔（室缺行介入封堵術後）1例，二尖瓣乳頭肌斷裂2例），手術距介入治療後時間為1.5h-42h，術前放置IABP8例，術前放置心包引流管4例，均為冠狀動脈穿孔患者。
手術方法：全組均在中低溫體外循環下行CABG術，冠狀動脈夾層形成5例中，3例縫閉近端行遠端血管及主要分支行冠狀動脈旁路移植術，2例切開病變並修復夾層之後再用橋靜脈片修補吻合口並架橋；冠狀動脈穿孔4例中，3例患者於穿孔部位切開冠狀動脈，沿支架擴大冠狀動脈切口，去除支架，然後用橋靜脈片修復吻合口並架橋，1例患者剪除近端部分支架後，縫閉近端，遠端用橋靜脈片與冠狀動脈行端端吻合並架橋同時對近端的2支對角支行旁路移植手術；急性閉塞3例患者中，2例行靶血管冠狀動脈旁路移植術，1例因支架位置放置較遠，於支架表面切開冠狀動脈，剪除部分支架，用帶靜脈片的橋血管行旁路移植術；7例急性心梗行CABG術, 2支血管2例，3支血管4例，4支血管1例，同期行MVR1例，MVP1例。
結果：全組手術死亡5例，手術死亡率為26％，其中因介入治療術後併發穿孔、夾層形成、閉塞而急診手術死亡2例，死亡率為16％，均為冠狀動脈夾層形成患者，手術後病變血管所累區域的心肌收縮乏力，均因低心排死亡，其餘患者均康復出院，無明顯心絞痛和活動後胸悶症狀，出院後複查心臟超聲心功能均恢復正常，有6例患者術後心電圖提示手術血管供血區的部分心肌呈缺血性改變。因急性心梗介入治療失敗後出現血流動力學不穩定7例中死亡3例，死亡率為43％，均為手術後心髒收縮乏力，1例術後無法脫離體外循環行ECOM支持出血死亡，2例術後行IABP支持，4天和7天后分別因腎功能、肺功能等多臟器衰竭死亡，出院5例患者術後半年複查心臟超聲心功能恢復良好。
結論：冠狀動脈介入治療後的急診CABG是指在PCI後為了避免不必要的嚴重併發症與死亡而急需通過手術救治，其手術風險高，手術技術要求高，圍手術期處理困難，因介入治療併發夾層、穿孔和閉塞等必須儘早實施手術治療，只要處理得當，可取得滿意的臨床結果，而急性心梗介入治療失敗血流動力血不穩定患者早期手術治療的死亡率高，手術時機的選擇仍存在爭議，在圍手術處理方面還需更進一步完善。
