將微創進行到底之ESD
2015-04-12導讀：隨著內鏡微創技術的發展，越來越多的早期胃癌、癌前病變及胃粘膜下疾病可完全在內鏡下予以切除，免除了更大的手術創傷，近期浦醫普外聯合內鏡中心完成多例內鏡下病變的切除手術，取得良好的臨床效果，浦外君今天就和您道道ESD（endoscopic submucosal dissecfion)的哪些事。
ESD的治療效果如何？
ESD治療胃早癌可實現較高的整塊切除率（92％~97％）和完整切除率（73、6％~94、7％），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96、2％~97、1％和100％。
ESD的治療過程？
確定病變範圍和深度 首先行常規內鏡檢查，瞭解病灶部位、大小、形態，結合超聲內鏡、染色和放大內鏡檢查，確定病灶範圍、性質、浸潤深度。
標記 確定病變範圍後，距病灶邊緣約3~5 mm處進行電凝標記。對於上消化道病變進行常規標記；對於界限清楚的下消化道病灶，可不做標記。
黏膜下注射 注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉等。於病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利於
ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等併發症的發生。
切開 沿標記點或標記點外側緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠側端，如切除困難可用翻轉內鏡法。切開過程中一旦發生出血，沖洗創面明確出血點後電凝止血。
黏膜下剝離 在進行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收，必要時可反覆進行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內鏡和附件。
創面處理 病變剝離後，對創面上所有可見血管行預防性止血處理；對可能發生滲血部位採用止血鉗、氬離子血漿凝固術（APC）等處理， 必要時用金屬夾夾閉；對局部剝離較深、肌層有裂隙者應予金屬夾夾閉。
術中併發症處理 術中出血可採用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理；對裸露血管進行預防性止血，預防出血比止血更重要；對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進行直接電凝；對較粗血管，用止血鉗鉗夾後電凝。黏膜剝離過程中一旦發生出血，可用冰生理鹽水沖洗創面，明確出血點後可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血，但APC對動脈性出血常無效。若上述止血方法不成功，可採用金屬夾夾閉出血點，但常影響後續黏膜下剝離操作。
術中一旦發生穿孔，可用金屬夾縫合裂口後繼續剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時間長，消化道內積聚大量氣體，壓力較高，有時較小肌層裂傷也會造成穿孔，須時刻注意抽吸消化道腔內氣體。
亦可採用腹腔鏡和內鏡雙鏡聯合進行更多、更安全的手術操作
病例分享：患者男性，65歲，因黑便一週至我院門診就診，胃鏡檢查提示胃竇部粘膜隆起伴淺表潰瘍，超聲內鏡提示粘膜下2cm囊實性佔位。同時CT檢查提示患者合併膽囊結石膽囊。於2015、4、10全麻下行內鏡下ESD術+腹腔鏡膽囊切除術，術中冰凍提示粘膜下良性脈管瘤待排，慢性結石性膽囊炎。術後恢復順利中。此例患者治療完全貫徹微創理念，既保證病變切除的完整性，也將手術創傷減少到最低。
