淺談撤除激素

　　糖皮質激素為腎移植的成功立下了汗馬功勞，半個世紀以來，它已經成為最經典和使用最廣泛的免疫抑制劑，至今仍然在腎移植中發揮著無可替代的作用。同樣，由於激素眾所周知的副作用，人們總是設法儘量減少甚至撤除激素的使用。激素撤除方案一直是腎移植領域討論的熱點話題，目前國際上已有大量關於激素撤除方案的臨床對照研究，結論並不完全一致。激素撤除對受者的糖代謝、脂代謝以及骨質疏鬆等多方面的改善是顯而易見的，這也是多項研究中共同的結論，是撤除激素方案的正面效應，因而推廣激素撤除方案具有一定的優勢和合理性。同時，大部分臨床研究也都表明，激素撤除後，腎移植患者的排斥反應發生率都有不同程度的升高，這是撤除激素的負面效應，也是大家對激素撤除的顧慮。因此需要臨床醫生更加仔細的評估哪類患者更加適合激素撤除，而哪些患者需要長期的激素維持治療。個人認為下兩方面值得我們關注。
　　首先，腎臟原發性疾病是在激素撤時要考慮的重要因素。我們可以把引發尿毒症的原發性疾病分為免疫性和非免疫性因素兩類，免疫性因素如IgA腎病、慢性腎小球腎炎等，非免疫性疾病如多囊腎、糖尿病腎病等。研究發現，在十年以上長期存活的腎移植患者中，如原發病為免疫性因素導致的尿毒症，如IgA腎病等，大約一半以上的患者會出現腎炎復發，導致移植腎功能減退、蛋白尿出現等，而多囊腎等非免疫因素尿毒症患者則無此憂慮。激素是免疫性腎病的常用治療藥物，移植後激素的使用在一定程度上也可以減少原發性腎炎的復發。另外，這類患者由於術前長期的激素治療，可能導致腎上腺功能的減退，機體內源性糖皮質激素缺乏，完全撤除激素有時會出現腎上腺皮質功能不足的表現，需要恢復激素的使用。因此，免疫性腎病的受者中，激素不但發揮抗排斥作用，同時對於腎臟原發病也有預防復發的作用。因此，對於原發性為免疫性腎病的患者，採用小劑量激素的維持治療會更加穩妥，對於原發病為糖尿病和多囊腎等非免疫因素的患者，激素撤除安全性可能會更高。
　　第二，免疫抑制劑的組合方案是影響激素撤除的另一重要因素。首先是圍手術期的免疫誘導方案。圍手術期是患者免疫系統劇烈變化的關鍵時間段，在這段時間內機體免疫系統發生再平衡過程以接納新的腎臟。恰當的免疫誘導，如採用多克隆或者單克隆抗體的治療，可以較好的抑制或調整機體的原免疫系統的激活和重塑過程，為移植物的長期存活打下良好的基礎，這患者術後激素撤除的安全性就更高。其次是維持期的免疫方案組合的影響。近年來的大量臨床研究表明，採用他克莫司聯合驍悉的維持治療方案，在激素撤除後，受者發生排斥反應發生的比例較低，安全性較高。因此在考慮激素撤除時，我們應該充分考慮所採用的誘導治療和維持治療的藥物搭配。
　　總之，醫生和患者對激素撤除方案很期待，但在實際操作中，我們需要慎之又慎，兼顧患者的原發病、免疫誘導治療和維持期的免疫方案組合等多種情況。我們更需要多中心大樣本的資料，制定更加科學的激素撤除方案。