骨性關節炎的藥物治療原則

　　骨性關節炎（osteoarthritis, OA）是滑液關節的一種與增齡有關的全關節退變性疾病，從全局來看，OA是全身老化在關節部位的局部表現，從關節本身來看，則是關節內環境的改變所致，其中既涉及關節內所有組織結構的生物化學變化，又可能與局部關節的力學結構改變有關，生物化學與生物力學兩方面的因素相互影響、互為因果。可見，OA的發生發展是許多因素共同作用的結果，因此，在治療策略上，必然要求採取多種方式的綜合治療，同時需要針對每個病人的不同特點儘可能地整合個性化的治療措施。大體上，我們可以把現有的治療手段分成三大類，包括非藥物治療、藥物治療以及手術治療。下面我們來談談藥物治療的大致原則。
　　人類認識OA已經有很長的歷史了，但是對之的研究和認識其實才剛剛開始，目前真正能夠用於臨床的治療藥物其實真的很少。國際骨關節炎研究學會（OARSI）發表於2008年的治療指南中推薦了8條藥物治療措施，到2010年時又作了一些修正，概括起來，可以把這些藥物分成兩大類。
　　第一類是止痛藥。國內的病人對止痛藥存在很大的偏見，主要是擔心其成癮性和副作用。但是，研究表明，就成癮性而言，如果身體內部確實存在疼痛反應，則合理使用止痛藥是不會引起成癮的，即使慢性疼痛長期存在，需要長期使用止痛藥時，也極少會引起成癮。而且，在OA病人中，臨床首選的止痛藥也不是麻醉性鎮痛藥，而是對乙酰氨基酚，其次是非甾體類消炎鎮痛藥（NASIDs），再次才是麻醉性鎮痛藥，當經常需要用到麻醉性鎮痛藥的時候，往往是已經需要手術治療了，所以說，成癮真的不是一個問題。
　　對乙酰氨基酚是一個非常經典的老藥，在許多國家的炎性關節病診療指南中都是首選的一線用藥，它的安全範圍非常廣，每天的最大劑量可以達到3.6克左右，而且副反應小、長期安全性高。如果以更小的劑量（3克每天以下），並且儘可能避免長期應用時，則其安全性會更高更好。
　　NASIDs藥物也是很經典的消炎鎮痛藥物，大家要注意這個消炎的“炎”字，通常是指無菌性的炎症反應，與細菌無關。在OA中，它指的是上面提到的關節內環境的異常生物化學反應，這種炎性反應會引起疼痛，NASIDs藥物就是通過抑制這種炎性反應來止痛的，它們並不直接作用於神經系統。NASIDs藥物是一個很大的家族，我們常用的芬必得、樂松、扶他林、莫比可等等都屬於這一家族，它們共同的特點就是會有較高的胃腸道和心血管的風險，通常不建議長期大劑量使用，而是採用最低有效劑量短期使用。特別是65歲以上的患者，以及有消化道潰瘍、出血和穿孔病史的病人，更是應該注意避免使用，以免再次出血，在沒有胃腸道高危因素的患者中，也建議與胃粘膜保護劑一併使用。西樂葆屬於新一類的NASIDs藥物，其胃腸道的風險要小很多，但是仍然有較高的心血管併發症的風險，在高齡患者和存在心梗/腦梗/中風高危因素的患者中仍應謹慎使用。
　　正因為口服NASIDs藥物副反應發生率比較高，所以有些廠商就把它們做成局部用的藥膏或者敷貼，讓藥物在局部發揮作用，既可止痛，亦避免了全身副作用的發生，其中比較有名的就是扶他林乳膠劑，外用膏劑的缺點就是使用比較麻煩，而且皮膚的吸收有限，所以一般只推薦用於早期較輕微的疼痛。當然，我們有種類繁多的傳統中藥貼膏，還有西藥中的辣椒鹼軟膏，其作用方式也是類似的。
　　第二大類的藥物是糖胺聚糖類藥物，包括透明質酸鈉、氨基葡萄糖、硫痠軟骨素這三種知名度很高的藥物，實際上，它們在化學結構上雖然相似，但糖胺聚糖本身千變萬化，品種繁多，化學結構上的差異，必然會導致臨床作用的不同。
　　透明質酸鈉是一種大分子量的糖胺聚糖，在正常關節和OA關節的關節液中都存在。許多研究和文獻分析都已證明其治療OA的有效性，但不足之處是不能口服，只能作關節腔內注射，被稱為粘彈性補充治療。因為關節內注射是屬於有創傷性的操作，使其應用受到一定的限制，而且，髖關節因為位置很深，不易注射，所以通常最常用於膝關節，其他關節應用則相對較少。膝關節內注射糖皮質激素類藥物治療OA時，其止痛效果一般只能持續4周左右，而且對功能改善並沒有幫助。與激素不同，透明質酸鈉雖然起效較慢，一般需要2-3周左右，但其療效持續時間可以達到2-3個月之久。
　　在軟骨和軟骨基質中存在大量的糖胺聚糖，所以氨基葡萄糖和硫痠軟骨素被作為營養補充劑大量使用，而且，也曾經有人提出過“軟骨保護劑”這樣的名稱來專指這兩個藥物。但是，因為OA是一種多病因所致的全關節性的疾病，其病變的部位並不僅僅侷限於軟骨和軟骨下骨，而是累及整個關節的所有組成部分，再加上異常力學環境的因素，“軟骨保護劑”這樣含義狹隘的名稱顯然是不合適的。問題的另一面在於，新的OA治療藥物很難被發現或發明，而糖胺聚糖的治療作用機制則仍然不甚明確。
　　研究表明，迄今為止還沒有證據表明含有氨基葡萄糖和硫痠軟骨素的保健品對骨關節炎有治療作用，而2010年發表的新的薈萃分析表明，不同的製劑、甚至是不同廠商生產的氨基葡萄糖的作用結果都是有區別的。以前的很多研究都採用兩種成分混合的保健品來作為治療用藥，發現沒有明顯的治療作用，而新的研究則採用藥品級的氨基葡萄糖作為研究用藥，不僅發現硫痠軟骨素的治療作用很弱，而且還發現硫酸氨基葡萄糖的作用要強於鹽酸氨基葡萄糖。當然，這些結果還有待於更多的臨床研究來進一步觀察和證實，OA的複雜性和糖胺聚糖的多樣性都決定了這是一個漫長而且代價昂貴的探索過程。