伽瑪刀治療腦動靜脈畸形（AVM）的效果如何？

　　腦動靜脈畸形（AVM）的主要風險是自發性出血，因此選擇治療手段時，應以最低的治療併發症率換取最大限度減低出血危險。伽瑪刀作為治療AVM的重要方法，尤其針對腦內深部 (基底節、內囊、丘腦和腦幹)、感覺運動功能區或視覺中樞功能區的血管畸形，其優勢日益肯定。
　　伽瑪刀治療AVM的療效：
　　與手術治療AVM相比，伽瑪刀治療AVM後畸形血管的閉塞。是緩慢地進行性的發生過程。畸形血管巢的血管壁出現增生，管腔進行性狹窄，血流速度變緩，最終血管內血栓形成而使畸形血管巢閉塞。這一過程可發生於伽瑪刀治療後6個月～3年。伽瑪刀治療後2年，AVM的完全閉塞率為80％～90％。
　　Prasad回顧性總結了2067例伽瑪刀治療的AVM與2722例經手術治療的AVM療效對比。結果顯示，能依靠手術切除的AVM，自然有較高的治癒率，但手術治療不可避免的會伴有較高的併發症和手術死亡率；與之相比，伽瑪刀治療後，雖然AVM的完全閉塞率較手術治療組低，但最大的優勢是併發症低、且沒有死亡病例(表1)。
　　表1  AVM治療療效對比
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　　治療方法   病例數  完全閉塞率％   致殘率  死亡率％
　　伽 瑪 刀    2067           78.4            3.6        0
　　顯微手術    2722           94.7           11.7        4.4
　　血管栓塞    1085            3.3            8.8        1.5
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　　除此以外，伽瑪刀治療後對未完全閉塞的AVM再出血，也有保護作用：Karlsson研究發現，對於中小容積的AVM，伽瑪刀治療後，即使畸形血管巢尚未完全閉塞，但出血的危險性明顯降低。
　　伽瑪刀治療對未完全閉塞的AVM出血的保護作用的機理是：
　　①血管壁的進行性增厚，使血管壁的壓力降低，從而降低了出血的危險性；
　　②由於出血的危險性與AVM容積有關，AVM部分閉塞後，容積自然縮小，對出血具有一定的保護作用；
　　③AVM內血栓的形成，使畸形血管巢內再通的血管數量減少，按照隨機的原理，發生出血的幾率也降低；
　　④上述諸因素的聯合作用，使通過AVM的血流量減少，從而降低了出血的危險性。
　　大量病例隨訪已經證實伽瑪刀治療不會導致治療後的年再出血率上升。
　　癲癇的控制：對以癲癇為臨床主要症狀的腦動靜脈血管畸形患者，伽瑪刀治療後，癲癇緩解和控制的比率在19％到85％不等。單純使用伽瑪刀治療後的癲癇緩解控制比率，有報道為62％到80％。
　　伽瑪刀治療前，血管畸形的評估：
　　AVM的大小：外科手術前，用最大直徑或平均直徑可以非常直觀地描述AVM的大小。平均直徑≤2-2.5cm以下者為小型AVM；平均直徑≥ 5-6cm以上者為大型或特大型AVM；兩者之間為中型AVM。伽瑪刀治療計劃中可以精準計算容積，研究發現病灶容積正是影響伽瑪刀療效以及併發症發生率的重要因素。因此，以靶區容積來描述AVM的大小，更適合伽瑪刀前的評估。容積≤2cm3 定義為小型AVM，≥2cm3 (2～50cm3 ，平均5.8cm3 )為中型AVM。不超過4cm3 的AVM，伽瑪刀治療2～3年後完全閉塞率均大於80％；而容積大於 4cm3的AVM，隨著容積的增加，完全閉塞率有逐漸降低的趨勢。
　　AVM的部位：AVM的部位直接影響到療效和併發症。可分為三大類：
　　①中央型：指位於腦幹、丘腦、下丘腦、基底節、腦室內或腦室旁、以及胼胝體等處的AVM；
　　②小腦及小腦蚓部型AVM：
　　③周圍型：除上述兩型以外其他部位的AVM。併發症幾率，中央型較周圍型明顯增加。
　　AVM的分型：為了伽瑪刀預後分析，在血管造影圖像上，把AVM分為雲霧型、直通型及混合型。雲霧型AVM：由細小動脈供血，畸形血管巢呈均一的細小顆粒狀，引流靜脈在早期血管造影片上不顯影。直通型AVM：由粗大的動脈供血，通過較粗大的直通畸形血管而進入引流靜脈，故在血管造影圖像上可見早期引流靜脈出現。混合型AVM：通常體積較大，同時兼有云霧型和直通型AVM的特點。而在MRI、CT影像，AVM又可分為均一型和非均一型。均一型AVM在MRI上表現為邊界清楚的均一流空信號，三維CT造影顯示血管巢為細小顆粒結構組成，邊界清楚。而非均一型AVM則在MRI上表現為形狀不規則，流空信號不均一的畸形血管團，其間可混雜腦組織，邊界常不清楚。
　　伽瑪刀治療後的療效，雲霧型、均一型AVM的治療效果遠較直通型和非均一型AVM好。
　　伽瑪刀治療時機的選擇
　　一般來說，AVM一旦被檢出即應儘早治療，但以出血作為首發症狀的患者（約佔67.8％），應出血後1―3個月採取伽瑪刀治療。對於手術後殘留或僅行血腫清除術後的AVM病例，通常需待腦水腫完全消失、正常結構復位、全身狀態穩定後再考慮伽瑪刀治療。已行栓塞治療而未完全閉塞的AVM病例，聯合使用伽瑪刀治療，應儘可能安排在栓塞治療後的3個月內進行，以避免潛在的畸形血管再通可能。
　　伽瑪刀治療的具體實施
　　定位方法：AVM的伽瑪刀治療，關鍵在於對整個血管巢的精確定位後實施適當劑量的治療。確定靶區範圍會面臨些困難，因為AVM通常形態不規則，供血動脈、畸形血管巢和引流靜脈常混雜在一起，難以分辨。聯合兩種以上定位方法，會有明顯幫助。定位方法有普通血管造影、數字減影血管造影(DSA)、CT和磁共振血管造影(MRA)等。但最常用的是MRI定位。MRI在確定AVM部位、大小以及與鄰近重要結構的關係方面有著明顯的優越性。
　　治療靶區：伽瑪刀治療靶區範圍應侷限在畸形血管巢本身，而不應包括供血動脈和引流靜脈。一方面減小了治療靶區的容積，有利於提高邊緣治療劑量，加快AVM血管巢的閉塞；另一方面，由於供血動脈和引流靜脈未完全包含在高劑量治療範圍內，因而較少產生損傷或過早閉塞，降低了併發症的發生率。
　　治療併發症：伽瑪刀治療後出現的併發症主要是指由於腦組織受輻射後新出現或加重的神經系統的症狀和體徵。伽瑪刀併發症的發生率比較低，可在0％～5％之間，平均為3.6％。
　　併發症的預防：伽瑪刀治療後併發症的出現與AVM的部位、既往放射治療病史以及治療時所使用的劑量有密切的關係，應該充分考慮這些因素並注意如下幾點：①嚴格掌握治療適應證。尤其是對中央型或位於功能區較大容積的AVM，不應勉強行一次性足量的照射。比較穩妥的方法是選擇劑量分割或容積分割的方法進行治療；也可先經部分栓塞治療，待AVM容積縮小後再聯合使用伽瑪刀治療。②精確的劑量計劃：良好的定位圖像，配合多靶點、小準直器聯合照射技術，儘量減少周圍腦組織的輻射量。③因人而異、個性化的治療劑量，以期在治療後2年內，使AVM的完全閉塞率達到80％左右；同時將發生放射性腦壞死的比例控制在3％以內。④定期複查，儘早發現併發症、及時處理。
　　伽瑪刀療效相關因素：
　　1、邊緣劑量依賴性：平均治療劑量和最小邊緣治療劑量與治療後AVM是否閉塞直接相關，且使用的平均治療劑量和平均邊緣劑量越高，AVM閉塞的比例也越高。但隨著治療劑量增高，併發症的發生比率也會增高。Flickinger發現，邊緣劑量為16Gy、18Gy和20Gy的相對應閉塞率分別為70％、80％和90％。高於12Gy的邊緣劑量和位於深部的AVM，出現與輻照相關的影像改變的幾率明顯增加。
　　2、平均治療劑量更多地影響AVM治療後至完全閉塞所需的等待時間，即閉塞間期。AVM的體積愈大，所需的閉塞間期也愈長。即使在治療後3年乃至更長時間，經治療後的AVM仍有發生閉塞的可能。
　　3、AVM容積與閉塞率和邊緣劑量的關係：AVM的容積大小與AVM治療後閉塞率以及所需的最小治療邊緣劑量成反比，也就是說，AVM的容積愈大，閉塞率愈低，所需的最小治療邊緣劑量也愈低。在這些變量當中， AVM的容積是影響治療結果的決定因素。
　　4、與AVM閉塞有關的K係數：Karlsson通過對已閉塞的AVM病例的研究發現，隨著AVM容積的增大，治療所需的最小邊緣劑量相應減小。進一步的研究提示，AVM的容積和最小邊緣劑量直接影響著閉塞率的高低。這種影響是通過K係數的變化來實現的：K係數二最小邊緣劑量x(AVM容積)1/3 。可以看出，當K係數≥27時，AVM的閉塞率可達80％；而K係數<27時，K值愈小，閉塞率愈低。因此，在治療前可根據AVM的容積，選擇恰當的最小邊緣治療劑量，以期獲得滿意的治療結果。
　　5、AVM預後評估計分表：MayoClinic和Pittsburgh大學建立了放射外科治療AVM的評估計分表。公式為： 計分值：0.1*AVM容積大小(cm3 )+0.02*患者年齡(歲)+0.3*AVM部位(額、顳葉為0分；頂、枕葉、腦室內、胼胝體、小腦為1分；基底節、丘腦、腦幹為2分)。研究發現：計分值≤1.0的患者的AVM治療後完全閉塞。而計分值高於2的AVM放射外科治療後只有39％完全閉塞。
　　6、複雜型AVM的劑量計劃方法：對於中小型的AVM，放射外科治療時多數通過一次性照射即可獲得滿意的療效。但對於較大的複雜型AVM或位於重要功能區的AVM，一次性大劑量的治療有可能引起嚴重的併發症。因此，可以通過劑量分割或容積分割的方法進行治療。
　　(1)劑量分割方法：所謂劑量分割方法，即在放射外科治療時，對整個AVM血管巢進行照射，但所用的單次邊緣劑量較低。通過2次或2次以上的劑量疊加，最終達到治療目的。這種方法多使用於單組血管供血、AVM容積不太大或AVM周圍有重要結構，不能耐受較大劑量輻射的 AVM。如位於腦幹、下丘腦、基底節區以及視通路旁的AVM的治療。施行劑量分割治療的間隔時期目前尚無統一的意見，但多數學者認為兩次治療的間隔時期最好在6～12月以上。
　　(2)容積分割方法：所謂容積分割方法，即是將AVM劃分成幾個部分進行分次治療，各部分治療時均根據實際容積選擇相應的邊緣治療劑量。這種方法多用於多組血管供血、容積較大或形態不規則以及多發AVM的治療。其中對於多組血管供血的較大AVM，可根據選擇性供血動脈造影確定靶區分割的範圍。而對於單組血管供血的AVM，則更多的是按形態特徵進行容積分割。採用容積分割時，兩次治療的間隔時期最好在3～6月以上。
　　療效評估與隨訪：
　　1、AVM閉塞的標準:AVM放射外科治療後是否完全閉塞，應根據隨訪的腦血管造影檢查來作出評估。達到完全閉塞的要求應該滿足下列條件：AVM畸形血管巢完全消失，擴張的供血動脈和引流靜脈回縮至正常直徑，恢復正常的血液循環時間。
　　2、DSA、CT、MRI在AVM治療後隨訪中的地位。儘管DSA是AVM放射外科治療後評估療效的重要手段，但由於DSA屬有創傷性檢查方法，仍有治療中心尚未將其作為常規的隨訪檢查方法。通常更多的是利用其它檢查方法篩選，估計AVM已完全閉塞後，再用DSA最終確認治療結果。對於治療後2―3年以上仍疑有殘留的AVM，DSA對於確認殘存畸形血管巢的部位、大小、供血動脈來源、引流靜脈迴流方向以及與鄰近重要結構的關係等仍然具有重要的參考價值。
　　CT和MRI在AVM的治療後的隨訪中仍擔負著重要角色。一方面，這是因為CT、MRI屬無創傷性檢查，可以反覆多次進行；另一方面，經過多年的對比研究，目前已有學者認為完全可以依靠CT、MRI的檢查結果來判斷AVM是否已完全閉塞，無須再經DSA證實。其中AVM完全閉塞後，CT平掃表現為等密度，部分可伴有鈣化，增強後多數可見點狀或條束狀不規則強化。MRI Tl加權圖像則多表現為低信號，少數可為等信號或等、低混雜信號：T2加權圖像的信號改變呈多樣性，但均無流空現象，增強後幾乎所有病例均可見輕度點片狀強化。MRA檢查不再有畸形血管巢影，擴張的供血動脈和引流靜脈也恢復至正常直徑。