劉嘉湘教授治療宮頸癌經驗介紹

　     劉嘉湘教授為第一批全國中醫藥傳承博士後合作導師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人導師，國家和上海市名中醫。早年畢業於上海中醫學院，師從為滬上杏林名家張伯臾、陳耀堂,盡得其傳。致力於惡性腫瘤和疑難病的診療已逾五十餘年，以務求療效、治學嚴謹、學驗俱豐而享譽學界。在長期臨證積累的豐富經驗基礎上，勤求古訓、新知，早在20世紀70年代就創新性地提出“扶正”為主治療惡性腫瘤的主張，認為“正氣虧虛”在腫瘤發病中起到關鍵作用，力倡“扶助正氣”以抗癌，經過嚴謹的臨床驗證、系統的理論整理，已經形成劉嘉湘“扶正治癌”的學術思想，對惡性腫瘤的中醫藥治療產生了深遠的影響。筆者有幸侍診劉師左右，親耳聆聽教誨，受益匪淺。目睹“扶正治癌”思想指導宮頸癌亦取得佳效，在此願不揣淺陋，對劉師治療宮頸癌的經驗進行總結分析，以期啟發對劉師學術思想的理解，但囿於學識淺陋，以下分析只是個人的管窺之見，難免掛一漏萬，還望同道不吝指正。
　　祖國醫學對宮頸癌的認識
　　中醫對本類疾病的論述散見於“崩漏”、“帶下”等門中，根據其臨床表現，可歸結於“胞門積結”、“崩漏”等範疇。
　　早在春秋時期《靈樞?水脹》記載：“石瘕生於胞中，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，[以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生於女子，可導而下。”即指出可以採用導邪外出的方法。漢代張仲景《金匱要略》指出：“婦人之病，因虛積冷結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結胞們……淤血在少腹不去”，記載與本病相符合，提出虛、寒、瘀在發病中的作用。唐代孫思邈在《備急千金要方》婦人方下提到：“崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面無色，皮骨相連，月經失度，往來無常，小腹弦急，或苦絞痛上至心，兩脅腫脹，食不生肌膚，令人偏枯，氣息乏少腰背痛連膝，不能久立，每嗜臥困因先天腎氣不足，或後天損傷腎氣，導致腎懶。”提出腎氣虧虛為發病關鍵，還描述了一些類似惡液質的症狀。隋代《諸病源候論》記載：“崩中之病，是傷損衝任之脈……衝任氣虛，不能統制經血，故忽然崩下……傷損之人，五臟皆虛者，故五色隨崩俱下。”較為典型的描述了宮頸癌的症狀和體徵，認為衝任虛損為疾病發病個基本病機。因此，祖國醫學對本病的診療積累了豐富的經驗。
　　1、胞門惡疾，正虛為本
　　劉嘉湘認為子宮位居下焦，司職經、孕、胎、產，其生理功能以血為本，與奇經八脈之衝、任、督、帶和肝腎的關係至為密切。其發病也往往是各種致病因素導致衝任虛損基礎上，督脈失司，帶脈失約，癌毒、溼毒、熱毒之邪乘虛而入，蓄積胞門，日久溼熱粘滯，痰瘀互結，氣滯血瘀導致局部腫塊的產生。而常見導致正氣虧虛的原因，與婦女以下生理病理特點有關。
　　1.1病發“六七”，肝腎不足
　　首先從患者發病年齡可以推斷。臨床流行病學數據表明，40歲以後是本病的高發期，而此時段祖國醫學認為患者從生理上已屬“六七”腎氣已虧之時，如《內經》記載：“六七，三陽脈衰於上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”所述發白、太沖脈衰少，天葵竭，地道不通均提示腎精日漸虧耗，肝腎虧虛之侯的病理狀態。《金匱要略?婦人篇》：“婦人年五十所……此病屬帶下，何以故？曾經半產，淤血在少腹不去……，”更明確指出五十為易發的年齡。《景嶽全書》：“婦人四旬外，經潮將斷之年，多見經潮不至者，當此之時最宜防察，若多憂鬱不調之患而見此，使有崩決之兆……”以上記述都說明，古人已經認識到本病的發生與婦女經斷之年，曾經半產、七情之傷、下血未止而合陰陽等有一定關係。而年齡則例外均提示在四十歲以後。從而提示肝腎不足，衝任失調是本病發病的基礎。
　　1.2 經、孕、產、乳，精血耗傷
　　祖國醫學認為，婦女生理特點之“經、孕、產、乳”無不以陰血為本，尤其是依靠肝血腎精提供源源不斷的物質基礎，甚至有“女子以肝為先天”的論述。一旦肝血虧虛、腎精虧耗，則可致五臟失養、氣血虧虛、陰津耗傷而導致化源不足，繼而衍生“經、帶、胎、產”諸疾。女性年過四旬，正是歷經“經、孕、產、乳”後，體內精血反覆損耗；此時又為女性之社會、工作、家庭負擔最重之時，常受社會、情志等因素誘發，極易導致正氣漸虛，從而導致邪毒積聚，形成胞門惡疾。
　　1.3 放療化療，易傷陰血
　　宮頸癌的現代治療主要是手術、放射治療和化學治療。尤其是發病較早的患者，手術常常為首選治療手段，但手術過程中可能失血；放射線具有陽熱之性，往往容易傷及周圍正常組織以及人體陰血津液；化療則易傷及脾胃，導致運化失常，氣血生化乏源而見面白神萎、肢麻無力等症；耗傷腎精則有礙精血互生，可見頭昏眼花、發脫眉落、齒松齦淡、甲脆爪枯等一派精血不榮之侯。
　　由於上述婦女生理病理特點，宮頸癌的正氣虧虛以肝腎虧虛為本，尤其以陰血虧耗為主。但由於“陰陽互根”，日久陰損及陽，往往導致陰陽兩虛，所以臨床上具有脾腎陽虛見證者也不乏其人。
　　2.、居下焦，溼、毒、瘀為標
　　本病臨床表現局部Y塊位於下焦，與溼熱毒邪和瘀血有密切關係。
　　溼為陰邪，其性粘滯，易襲陰位。如《內經》中《百病始生第六十六》中所述：“夫百病之始生也，……清溼則傷下。……清溼襲虛，則病起於下”。提示無論外來之溼、或者臟腑功能失調，內生之溼邪皆可停滯下焦，導致帶脈失約，日久變生有形積塊，結於胞門，形成本病。臨床上常見白帶量多，色如米泔或濁黃，氣味穢臭，綿延不絕均為溼邪為病的特點。
　　熱毒聚結，蓄積胞門。其特點往往是外來熱毒與溼氣膠結，蓄於下焦，可致下焦氣滯不暢，決瀆失司，溼熱毒邪更難排解，鬱積日久而成有形之積。尤其是臨床上放射療法，既是治療本病的重要手段，又是熱毒之邪產生的重要根源。臨床常可見身熱、便秘、小便淋澀不暢、陰道排出腥臭腐物、局部紅腫熱痛等溼熱毒邪之侯。
　　瘀血結聚胞門。《靈樞?水脹》記載：“石瘕生於胞中……惡血當瀉不瀉……可導而下。已經明確惡血為重要的病理機制。漢代張仲景《金匱要略》指出：“婦人之病，因虛積冷結氣，……至有歷年，血寒積結胞們……淤血在少腹不去”。已經認識到本病的發生過程中，血瘀為重要的致病因素，但同時也是疾病發展過程中的病理產物。故仲景制桂枝茯苓丸治療本病，其中桃仁、紅花皆活血化瘀之品。劉師結合現代醫學知識指出，與男性相比，婦女盆腔底部循環特點主要是靜脈數量增多和構造薄弱。此外，膀胱、生殖系統和直腸3個系統的靜脈彼此相通。由於缺少瓣膜，故三者間任何一個系統的循環障礙，皆可影響到其他兩個系統。正是這種特點，導致臨床上盆腔循環系統極易淤血，更支持了淤血在本病發生中關鍵作用的論點。
　    臨床上本病的常規治療方法有手術、放療、化療。隨著早期診斷技術的進步，早期患者的比例逐漸增多，但十之六七仍然為中晚期患者，尤其是農村患者的晚期比例更高。因此，在治療原則上，始終應考慮到病本屬虛的特徵，即使比較早期的病變，也不主張破淤攻積，妄用大下之法[1]。
　　本病的治療常常使用滋養肝腎、養陰清熱、利溼解毒散結，活血化瘀、補氣益血，疏肝解鬱，溫腎健脾等法。而化學治療多引起氣血虧虛證，而放療更多則引起溼熱下注證。
　　3.1  辨證為本，輔以辨病
　　劉師強調中醫治療本病不能拘於學科和門戶之見，尤其不能過分強調中醫特色而反受自身學科的束縛。同時要對現代醫學有深入的瞭解，對主要治療方法有系統的認識，處方用藥時才能考慮全面，不失偏頗。他自己不但對方藥應用醇熟，已臻化境，而且對刀圭、針刺、艾灸、外敷等中醫各科利弊無不了然於胸，同時又掌握現代腫瘤外科、化療、放療、靶向等療法的原理和療效之優劣。所以在臨床上總能恰當地將中西醫各科的治療手段充分考慮，揚長避短、綜合運用，常常取得良好的效果。他不但要求學生不斷跟蹤最新的學術進展，自己也堅持通過參加學術會議、參閱最新的國內外臨床指南以掌握最新的宮頸癌治療知識。當患者有放療、化療等指徵時，常要求患者同時進行中西醫結合治療。但同時劉教授諄諄教誨後學：中醫治療惡性腫瘤，一定要以辨證治療為主，辨病治療為輔，要做到證隨機轉、法隨證立、方從法出，遣方用藥要圍繞核心病機進行，做到“症、因、脈、治”一以貫之，才能取得良好的療效。正如《內經》所言：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。”
　　3.2扶正為本，肝腎為先
　　劉師指出，求診中醫的宮頸癌患者或屬於晚期患者、或已經手術、放療、化療系統治療後的患者。大部分表現為消瘦，面色蒼白，頭暈眼花、精神疲乏，腰背痠楚，肢體浮腫、四肢痠軟無力、脈細弱，應該屬於虛證。至於陰虛、陽虛、寒證、熱證、病屬何髒、何經，則須進行次第分析。由前述可知，由於婦女生理病理和治療的特點，本病發生以肝腎陰虧、精血虧耗為本，尤其是肝腎陰虛尤為常見。我們統計了69例記錄完整的宮頸癌病例發現，辨證為肝腎陰虛者高48診次。
　　治療上始終以“補益肝腎，調補衝任”為大法，臨床上常用六味地黃丸、腎氣丸等為主。如果出現陰虛內熱之證，則知柏地黃丸又為首選。如果出現陰虛及陽的見證，則喜用仙靈脾、仙茅、木饅頭、菟絲子、巴戟天等溫腎之藥；若出現精血虧耗之證，則非鹿角霜、龜板、鱉甲、阿膠等血肉有情之品以建功。如果出現脾腎兩虛，中氣下陷見證時，則採用先後天並補之法，合補中益氣湯增損。
　　3.3 速消“徵積”，求功“刀圭”
　　劉師認為，本病為正氣虧虛，繼發氣滯血瘀、溼痰凝結，熱毒聚結而成。有形徵積之疾一旦形成，則壅滯血脈、閉塞經絡、填塞水道，鬱痺氣機，從而導致五臟六腑功能失常，氣、血、津液運行失常，諸證叢生。而予以行氣活血、化痰散結、解毒通絡等治療固然有一定的磨積消徵之功，但由於患者正氣虧虛已極，祛邪無力。此時，在不損正氣的基礎上，儘早考慮“刀圭”之用。刀圭包括現在的外科手術，治療徵積之症，自華佗已有記載，目前經現代醫學發展，已經進展迅速。因此，對體積較大的有形徵積，只要患者尚可耐受，要首先考慮求功於刀圭，不能拘泥於中藥內服。況且，有形症瘕消除，則經絡、血道、氣道、水道盡通，更有利於臟腑功能復其常用，有助於正氣的恢復。此即劉師強調“祛邪”以“扶正”之要義所在。
　　3.4 抗癌祛邪，復其正氣
　　本病常見的病理因素為溼、毒、瘀，臨床上三者常膠結為患。清熱化溼藥物常用黃柏、八月札、苦參、土茯苓、白英、苦參、半枝蓮等品，活血化瘀則常用土元、當歸、赤芍、沒藥、莪術；抗癌解毒則常用白花蛇舌草、七葉一枝花、天龍、貓爪草、山慈菇、龍葵、幹蟾皮、紅豆杉等，這些藥物在具有傳統中醫記載的作用外，往往經現代藥理研究證實具有明確的抑制腫瘤增殖的作用。此外，劉師強調本病治療的另外一個要點，同時也是所有惡性腫瘤治療中值得注意的問題，即癌毒的因素。雖然“扶正”在本病的治療中處於根本地位，但時刻也不能忘記“癌毒”因素的潛在危險。癌毒一邪，至為頑固，兼具“溼”之粘滯、“痰”之流竄、“瘀”之閉塞。一旦形成，極難盡除，雖經手術、放療、化療等反覆打擊，仍舊如灶中之灰，雖熄未滅。因此，劉師在臨床常綜合分析患者的影像學、腫瘤標誌物、主要症狀，從而對癌毒之勢進行客觀評價，往往從白英、土茯苓、龍葵、天龍、山慈菇、半枝蓮等藥中取3-4味相伍而長期應用，達到抗癌祛邪的目的，防止“癌毒”死灰復燃，但同時注意顧護胃氣，以防苦寒傷胃。