診治中重症IgA腎病學術思想研究

       目前認為IgA腎病是一組進展性腎小球病，其腎臟病理表現複雜多樣、病程遷延不愈，易發展成為中重症IgA腎病，並導致腎小球硬化、間質纖維化的發生。IgA腎病至今仍缺乏行之有效的治療藥物，對於病理分型較重的，腎功能有所下降的中重症IgA腎病仍然沒有很好的辦法以延緩疾病發展成為終末期腎病（ESRD）而進入腎臟替代治療。
　　近年來中醫藥在IgA腎病的治療中取得了一定進展，目前多數學者主張本病中醫病機為本虛標實、虛實夾雜。臨證中則根據各自經驗從不同的角度進行辨證治療：有從疾病分期辨證者，以急性發作期與慢性進展期而別之；有按血尿/蛋白尿分類辨證者，歸屬血尿型與蛋白尿型後再進行辨證論治；有按腎病病理微觀辨證者，根據其微觀病理表現辨為瘀血、溼熱等症而治之。這些均為探討中醫藥治療IgA腎病做出了有益的嘗試，積累了豐富的臨床經驗，也均取得了一定的療效。但目前其辨證方案仍未趨於統一，分類方法繁多複雜，這對中醫藥治療IgA腎病的學術研究、推廣、發展十分不利，而且有礙於臨床療效的再提高。為此，陳師與陳香美院士合作牽頭承擔了國家科技部十五攻關課題“IgA腎病中醫證治規律研究”，是為探討IgA腎病的中醫辨證規律的先行者。研究結果表明IgA腎病的中醫證型從氣虛向著氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛進行演變，而這一過程一定程度上反映了IgA腎病病理進行性加重的過程。
　　隨著中、西醫對IgA腎病認識的不斷深入，尋求更加安全、有效的治療方案，尤其是切實延緩和/或阻斷中重症IgA腎病進展的治療策略，是目前擺在中西醫結合學者面前亟待解決的重要任務。陳師在多年的臨證中不斷探索與嘗試，在實踐中勤于歸納與總結，逐漸形成了獨具特色的治療策略。
　　陳師指出，IgA腎病因其臨床表現複雜多樣、腎臟病理變化多端，雖統稱為IgA腎病，實則為一組具有共同免疫病理特徵的臨床綜合徵。如以單一方案治之，難免顧此失彼、力窮效微；但若依據臨床表現或病理類型分而治之，則必會出現分型複雜、辨證繁瑣、難於統一的局面，有學者就近10年來與IgA腎病中醫辨證分型相關的文獻進行分析，發現中醫辨證分類方法繁多，統計文獻共分列出中醫證候類型66項，經對大同小異者進行歸納仍有32個證型[2]。因此，透過紛繁複雜的表象，探尋IgA腎病的核心發病機制，才有可能找到效宏力專、事半功倍的解決方案。
　　綜觀IgA腎病的發病全程，無論是病變初起因肺系外感或腸道染毒等外邪致病；或是病中因復感諸邪而使病變加重；亦或病程中出現脾腎虛損、水溼氾濫及瘀血阻絡等證；甚至病程遷延，濁毒糾結，直至出現腎陽虛衰、肝腎陰虛、陰陽兩虛等危重證候，其病變機制總關上、中、下三焦功能紊亂，上下、內外邪毒瀰漫，正邪、虛實交錯混雜。根據這一病變機轉，陳師提綱挈領地指出，斡旋三焦、分消內外瀰漫之邪毒；燮理水火，和解虛實一時之偏頗，是為解決IgA腎病，尤其是中重證IgA腎病這一複雜疾病之要道。具體到潛方用藥，陳師更是匠心獨運，以小柴胡湯為主，曼妙加減，隨症化裁，並適時輔以免疫抑制劑等西藥，使很多病理分型較重甚或已經出現腎功能減退的中、重症IgA腎病患者病情得到有效的控制，腎功能得到很大程度的改善，或是在很長的一段時間內殘餘腎功能得到了有效的保護，並在治療過程中將免疫抑制劑等西藥順利撤減，使患者的生存質量得到了顯著的提高。
　　古今學者對於“三焦”結構的認識雖多有爭議，但對其“水谷之道路，氣之所終始”以及“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”等功能、行為特徵的認識基本上是一致的。正如《中藏經?論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》所言：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟、六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外、左右、上下皆通也。其於周身灌體，和調內外，營左養右，導上宣下，莫大於此也”。陳師在臨證中，亦非常重視三焦氣化功能的維護，並提出“少陽樞機”是三焦氣化功能得以維繫的關鍵所在。
　　“少陽”在《黃帝內經》中的含義有三：一言陽氣之多少，《素問?陰陽類論篇》雲“一陽為遊部。……一陽者，少陽也”；二言手少陽三焦和足少陽膽之經脈；三言臟腑，是指膽腑與三焦腑。概而言之，少陽是人體之陽氣出入遊行的場所，散於全身，發揮溫和煦養各部的功能，以上下內外疏通暢行為宜，鬱滯則為害；手少陽三焦經從上向下縱貫上、中、下三焦，足少陽膽經屬膽隸肝，肝膽相合主疏洩，調暢氣機。可見少陽氣機實為全身氣機升降之樞紐，其在結構上外應腠理而通於肌膚，內連膈膜而包裹上下諸髒，在機能上主持樞機，協調諸髒之氣及一身水火的升降出入。在臨床實踐中，陳師以和解少陽的代表方劑－小柴胡湯為主方加減出入，每獲良效，正是“少陽證治關乎三焦之腑，柴胡之劑貴在轉運機樞”這一獨到見解的有力印證。
　　針對IgA腎病，尤其是中重證IgA腎病的核心發病機制為三焦氣機水火交織紛紜這一重要認識，陳師宗小柴胡湯本義，博觀約取，創制新方，冠名“腎平”，即是斡旋三焦、燮理水火，以期撥亂反正、重達陰平陽秘之意。全方以柴胡、黃芩、枸杞、菊花、白朮、白芍等藥味組成。方中以柴胡為君，借其辛平升發之性，既舒利膽腑，更暢達三焦，使轉樞利、氣機和、膜腠暢，則元氣得以伸張，鬱邪得以外達；臣以黃芩，借其苦寒之性，清理鬱積之相火；再佐輕清之菊花疏散上焦之熱；配白芍益陰柔肝，《藥類法象》雲其為補中焦之藥，更因其能停諸溼而益津液，以使小便自行，再合白朮溫中健脾以化中焦之溼，共成治理中焦之態勢；輔用甘平之枸杞，補腎益精，養肝補血，以安下焦之虛虧。全方寒溫並用、攻補兼施，顧及三焦，而重在通達氣機以疏解上中之鬱結，和解少陽而重開滯堵之樞機。
　　臨證中更圓機活法，隨症化裁，巧以變通：有溼熱之象顯著者，加用蒼朮、薏苡仁、豬苓、茯苓等清利溼熱、淡滲水溼；有脾腎虛損之徵顯著者，重用黃芪、山藥、黃精、杜仲、巴戟天、山茱萸等健脾益腎；治療全程，尤重活血化瘀之法，常以葛根、川芎、芍藥等品為必備；更伍大黃，必得“下之則愈”，且可行滯以活血，而終成逐瘀散結之功。
　　綜觀全方應機立法，相反相成，調暢氣機，和解少陽，益氣活血，健脾益腎，協同達到疏利膜腠以和表裡，燮理水火以平寒熱，扶正祛邪以衡虛實之目的。其治在少陽，功在三焦；撥逆亂而歸正途，暢鬱滯以期調達，終使氣化行而水道通，水溼歸渠，血行脈內，溼熱瘀毒之膠結隨之而解。
　　對於中重證IgA腎病的診治，陳師首創“斡旋三焦”之治則，充分體現了陳師通曉古今、貫通中西的淵博見識，勇於實踐、精於總結的勤奮精神，為確立中醫藥在難治性腎病治療中的重要地位做出了極大的貢獻，更成為後輩治學與行為的楷模！