規範化手術切除是關鍵及基礎
胰腺解剖位置深在，周圍毗鄰重要臟器及大血管，手術難度大，併發症發生率高。隨著手術技術成熟，胰腺癌手術在我國各級醫院逐步開展，但絕大部分病人初次就診時已屬晚期，只有10-20％患者有手術切除的機會。因此重視早期診斷，提高手術切除率是外科醫師首要面對的問題，臨床上可加強科普宣教，提高警惕，與放射科、消化內科、病理科等相關科室協作，通過高危人群篩查及腹部CT、超聲內鏡等影像學檢查等來提高胰腺癌早期診斷率，並通過綠色通道使這些患者儘早手術，從而改善其預後。
術前可切除性評估是胰腺癌患者獲得規範化、合理化治療的基礎，通過可切除性評估可以減少不必要的“剖腹探查”，節約醫療成本，幫助制定個性化的綜合治療方案。NCCN指南、M.D.Anderson癌症中心及我國胰腺癌診治指南等均有明確判斷標準，其核心內容就是評估腫瘤對周圍大血管侵犯程度，腹部CT+血管三維重建可較為直觀的顯示血管侵犯程度，外科醫師可將此作為術前常規檢查，並結合患者年齡、心肺功能、營養狀況等一般情況、自身單位經驗等綜合判定。需要強調的是，可能切除（Borderline resectable）是胰腺癌的一種特殊類型，其介於可以切除與不能切除之間，M.D.Anderson癌症中心對其進行系統臨床研究，並提出了基於CT解剖的判斷標準，包括：無遠處轉移、腸繫膜上動脈受累範圍小於180°，肝總動脈小段包繞，腹腔幹尚未受累，SMV/PV小段受累但可切除重建等。對於這類患者的判定亦依賴於多排螺旋CT+血管三維重建。其治療方案尚無統一方案，但術前新輔助放化療可使這類患者獲得手術機會，並提高R0切除的機率。
標準的胰十二指腸切除術是胰腺癌手術的經典術式。手術技術的進步使得該技術的安全性得到保障，並得到廣泛推廣，但臨床實際中能否規範實施該手術目前仍有一定的差距，特別是經驗較少的單位及醫師僅以順利地完成手術為標準，或盲目追求縮短手術時間，而忽略了R0切除，這類手術無法達到根治性切除的目的，術後很容易局部復發及轉移。另外，由於目前對胰十二指腸切除的病理標本處理、取材等尚無統一標準，外科醫師手術時也忽略對各個標本切緣的標記，從而使得病理診斷時很難對各個切緣情況進行精確、標準的判斷，造成文獻報道R1切除率的差異很大，波動於10-85％，很多依靠手術醫師肉眼或主觀判斷的R0切除實際上很大一部分為R1切除。這樣就影響了手術切除對患者生存預後的客觀評價，從而出現部分文獻報道R1切除和R0切除預後類似的結果。因此有必要對手術切緣，尤其是“腸繫膜上動脈切緣”進行規範、標準化的標記處理，手術醫師可在手術切除標本後儘量保證標本的完整性，用墨水對各個切緣進行標記，病理科醫師亦應規範化取材、切片，關於R1判斷目前亦無統一標準，歐洲主要採用“1mm rule”，而美國及加拿大則以切緣表面有無腫瘤細胞殘留為標準。多中心前瞻性研究可幫助制定適合我國的具體規範及標準。
是否擴大淋巴結清掃及聯合血管切除一直是胰腺癌手術治療討論的熱點及爭議最為激烈的領域。以日本學者為代表的外科醫師們提倡擴大淋巴結清掃範圍，骨骼化腸繫膜上、腹腔幹動脈，徹底清除胰周及腹膜後脂肪軟組織及神經叢，目的是儘量減少微轉移，避免術後復發，但多項前瞻性研究提示擴大淋巴結清掃範圍與標準淋巴結清掃相比，並未能有效延長患者生存期，改善預後，反而使得近期併發症如腹瀉等發生率增加。Pawlik等人建立數學模型來評估擴大根治的療效，結果顯示僅有1/250患者可以從擴大淋巴結清掃治療中獲益。因此，目前不提倡實施淋巴結擴大清掃，但手術醫師仍應按標準徹底清除腫瘤周圍淋巴結，儘量提高淋巴結清掃數，減少R1切除的發生。手術技術的成熟使得whipple手術聯合血管切除的安全性及有效性大大改善，聯合血管切除的目的是徹底根治切除腫瘤，減少病灶殘留，保證腹膜後切緣陰性，文獻報道其圍手術期死亡率及併發症發生率較無血管侵犯者並無明顯增加，預後也無顯著性差異,對於經驗豐富的醫師及中心可有選擇的實施該手術，若PV/SMV切除重建後仍無法保證切緣陰性或者手術經驗較少的醫師選擇該術式應慎重。另外，胰腸吻合方式多樣，近年胰胃吻合應用亦逐漸增多，並體現出一定優勢。但不管那種吻合方式都有其技術特點及不足之處，不能一概而論，術者可根據自身經驗、胰腺質地等因素，選擇自己最熟悉、最可靠的吻合方式，不可盲目效仿。對於術前評估可以切除但手術探查無法切除的腫瘤，一般不提倡姑息性切除，可行膽腸吻合、胃腸吻合等短路手術，但亦有研究提示切緣陽性的胰十二指腸切除術其預後仍好於短路手術，這主要是針對R1切除，因胰十二指腸切除術創傷大，圍手術期併發症發生率高，並且影響患者生活質量，因此選擇這類手術時應權衡其利弊，慎重抉擇。
