術後直腸瘻防止進展

　　直腸癌的主要治療方法是手術療法， 隨著解剖學認識的深入及手術器械的不斷改進， 使直腸癌保肛手術得以更多地實施。 吻合口漏作為直腸癌保肛手術的主要併發症也日益受到國內外臨床工作者的重視， 研究不斷深入。 總結目前直腸癌術後吻合口漏的研究， 主要包括可能導致吻合口漏的因素、直腸癌術後吻合口漏的診斷、預防、治療及預後等5個方面， 並取得了一定的成績。 但是也應看到，目前還有許多問題未能完全解決，如發病率在不同文獻報道中差距很大，這說明在預防上尚無統一、有效的操作規範。今後的工作中還應不斷探索，以防為主、防治結合，即使將其發病率及病死率降低1％,也有著重要的實際意義。直腸癌術後吻合口漏的防治進展。
　　直腸癌保肛手術後吻合口漏是較為嚴重的併發症，國內文獻報道中有“吻合口漏”及“吻合口瘻”兩種說法，“漏”為破裂之意，英文文獻中為“leakage”或“leak”，“瘻”指人體深部與體表或臟器之間的不正常管道，如肛瘻、直腸陰道瘻，英文為“fistula”。本文探討的主要是直腸癌術後吻合口破裂形成的“漏”，亦包括部分文獻中的“吻合口瘻”。研究證實吻合口漏是影響直腸癌患者術後局部複發率和腫瘤相關生存率的危險因素。筆者查閱近10年國內外文獻，並結合臨床實踐，對其防治進展總結如下。
　　直腸癌手術吻合口一般較低，常有如下特點：
　　（1）直腸保肛術中關閉盆底腹膜，骶前間隙與腹腔分開，滲漏多發生在術後1 wk左右，此時直腸與盆腔壁及周圍組織已粘連，一旦發生吻合口滲漏，漏出物往往侷限於骶前間隙。
　　（2）成人每天約有8 L的消化液，絕大部分在小腸和近端結腸被重吸收，故直腸漏每天漏出的消化液要較其他部位少，難以影響成年人的消化吸收功能。
　　（3） 漏出液為糞便，含有大量的細菌，極易引起局部和全身感染。
　　1、吻合口漏的診斷要點：
　　（1）體溫變化：術後體溫已正常，5～7d後體溫再度升高或術後持續高熱不退。
　　（2）血象變化：白細胞及中性粒細胞均增高。
　　（3）體徵變化：直腸刺激徵及腹膜炎體徵均提示漏已發生。
　　（4）引流情況：盆腔引流量增加，混濁或呈糞水樣，排氣時引流管亦引出氣體。
　　（5）重症患者可出現麻痺性腸梗阻、感染中毒性休克、急性腎功能衰竭等。
　　2、可能導致吻合口漏的因素：
　　吻合口漏產生的因素很多，總結過去的經驗有以下幾點：
　　（1）高齡患者全身情況相對較差，且多合併有血管硬化、糖尿病等疾病，免疫功能低下、組織修復能力差，發生吻合口漏的風險增加。
　　（2）肥胖：腸壁及盆壁脂肪組織肥厚，術中顯露差；肥厚的乙狀結腸繫膜跨過骶岬多有張力壓迫而影響血供；吻合口脂肪組織較多，術後液化形成漏；患糖尿病比例高。
　　（3）術前腸道準備不理想：吻合口近側結腸內殘留的大便通過吻合口時，易致吻合口張力增加，誘發感染而發生吻合口漏。急診手術患者往往沒有進行腸道準備，術後腸道內有大量腸內容物，排便時直腸腔內壓力增加，排便時造成吻合口處壓力過高，易發生吻合口瘻，術前存在不完全性腸梗阻，腸壁擴張水腫，影響吻合口癒合。
　　（4）全身營養狀況差：低蛋白血癥患者組織易水腫，修復癒合能力差，且機體全身及局部組織抗感染能力均下降，發生吻合口漏的幾率相對增大。
　　（5） 盆腔引流不暢：導致吻合口周圍感染，誘發吻合口漏。
　　（6）吻合技術不熟練導致吻合口存在缺陷。如針距過大或過小，導致吻合口血運障礙或縫合不嚴；吻合器使用不當，導致組織撕裂、釘合不全及夾入其它組織等。使用吻合器行低位結直腸吻合時直腸殘端關閉是吻合成敗的關鍵。所以應熟練掌握吻合器每一步的操作，嚴謹細緻。
　　（7）吻合口張力大：張力會使吻合口血管產生痙攣或撕裂。
　　（8）吻合口血運差：吻合口的癒合有賴於吻合端良好血供。因而結腸近端腸管血供不足主要是遊離結紮腸繫膜位置高和多，使結腸邊緣血管弓受損。而直腸殘端系膜的血供來源於直腸下動脈和肛門動脈。但直腸下動脈變異率較大，女性大多缺如。所以低位前切除後殘端的血供主要靠肛門動脈，如直腸繫膜剝離過多必然吻合口血供差。結紮腸繫膜下動脈後，應用激光多普勒血流儀檢測發現靠邊緣動脈供血的乙狀結腸供血明顯下降，由此認為吻合後結腸邊緣動脈供血不足可能導致吻合口漏。
　　（9）糖尿病等全身性疾病。
　　（10）術後引流管放置不當壓迫吻合口。
　　（11）手術適應徵掌握不當：隨著直腸癌病理解剖學基礎研究的不斷深入，加之腸道吻合器的應用，使直腸癌根治術的保肛指徵有所放寬，Dixon術中病灶下緣距肛門的距離有縮小趨勢。但隨之而出現的併發症越來越多，吻合口漏即是常見併發症之一。
　　（12）術中無菌操作不嚴，導致吻合口周圍感染。有研究顯示術野汙染是影響吻合口漏發病率的獨立風險因素。
　　（13）吻合口漏的發生與術前結腸組織中基質膠原的數量和質量相關，可能與基質膠原酶－13的異常表達有關。
　　（14）術後早期腹瀉：可以導致腹脹、腸麻痺、腸壁及吻合口水腫等情況，促使吻合口漏發生。
　　（15）Dukes分期：腫瘤不同的病理分期與吻合口的發生率之間存在明顯相關性，進一步分析發現Dukes B期患者吻合口漏發生率與DukesC、D期患者有顯著差異（P=0.01,P=0.03）,而Dukes C與D期患者間吻合口漏發生率無明顯差異（P=0.99）,其原因可能與Dukes C和D期患者全身條件相對較差、用於吻合的腸段腸壁水腫以及需要切除的腸繫膜較多導致吻合口血供較差和吻合口張力較大有關。
　　（16）術前應用類固醇。
　　（17）手術時間長。
　　（18）此外，一些因素是否與吻合口漏的發生有關尚有爭議。如一項前瞻性、對照研究認為輔助性迴腸造口術不能減少吻合口漏的發生。而Peeters et al的研究結果卻與此相反。但是，我們認為輔助性造口是有臨床價值的，因為不僅可以在術中沖洗遠端結腸，而且即便術後發生了吻合口漏，造口轉流了糞便也能夠縮短治療時間、減少感染等併發症。此外，TME手術的實施、吻合口與肛緣的距離、性別、年齡，腫瘤大小等因素均存在爭議。
　　3、預防
　　作為嚴重的術後併發症，吻合口漏的預防問題歷來倍受重視，在臨床實踐中許多醫生總結出了較為有效的預防方法：
　　（1）良好的腸道準備，腸梗阻者術中腸道灌洗。
　　（2）圍手術期積極治療其它併發疾病，控制血糖、糾正低蛋白血癥等。
　　（3）保證吻合口無張力和良好的血供。梁君林等認為，在經肛直腸拖出吻合術中，由於吻合後吻合口回納，可緩解一定的張力，近端結腸遊離以適度為宜，並採取其它一些減張措施，做到血運、張力兼顧，不宜一味地為張力而犧牲血運。這需要術者依靠經驗作出取捨。
　　（4）提高手術技巧，減少對組織的牽拉和挫傷，熟悉各種器械的使用方法。
　　（5）對於存在相關易發因素的患者，尤其是並存兩種以上的高危患者，術中行保護性結腸造口。
　　（6）術中近端放置腸內導管：使用24號氣囊導尿管經迴盲瓣行迴腸插管造口，以預防低位直腸癌前切除術後吻合口漏，25例中無1例術後出現吻合口漏，效果滿意。在盲腸部置入F20~22號蕈狀導管，在盲腸造口相對應腹壁處戳洞引出蕈狀導管。並將吊置造口部腸袢漿肌層和腹壁導管出口處周圍腹膜間斷縫合。術後12~15d拔管。預防吻合口漏效果滿意。
　　（7）吻合器吻合後手工縫合加固吻合口。
　　（8）術後擴肛以保持肛門括約肌鬆弛，直腸內持續留置肛管（跨越吻合口）可有效減輕腸道內容物對吻合口的壓力和化學刺激，對吻合口的癒合極為有利。
　　（9）吻合後行吻合口漏氣試驗，盆腔內放入淹沒腸管為度的溫生理鹽水，在距吻合口上約10cm的近側結腸上一無損傷腸鉗，臺下助手經肛門注入空氣，以鉗下腸管擴張為度，觀察吻合口有無氣泡溢出，如有應儘量在直視下加縫幾針，否則應改行預防性迴腸造瘻。
　　（10）腸管內旁路技術：有人將遊離好的乙狀結腸及直腸連同其系膜切除，將近端結腸外翻5cm,將消毒好的避孕套用4－0羊腸線縫在外翻的結腸的黏膜及黏膜下層，吻合後，將避孕套從肛門拉出沿中部剪斷。本法安全、價廉、簡單易行。
　　4、治療
　　治療原則：已經發生的吻合口漏應在第一時間開始治療。低位吻合口漏對內環境穩定及營養狀況等一般無直接的影響，除產生嚴重感染外，經積極行保守治療，患者多可治癒[7].經引流管局部沖洗引流輔以ＴＰＮ和橫結腸失功性造漏是治療吻合口漏的主要方法。
　　手術治療：下列情況應積極行結腸造口，轉流糞便。
　　（1）急性瀰漫性腹膜炎；
　　（2）估計漏口較大，短期內難以自愈；
　　（3）全身中毒症狀明顯；
　　（4）年齡大、營養差、心肺功能減退難以耐受較長時間的全胃腸道外營養；
　　（5）原置引流管已拔除，局部處理有困難。手術方式一般採用橫結腸或迴腸造口，也有報道採用Hartman手術，手術中離斷原吻合口，吻合口遠側腸管封閉，近端腸管拉出行單管造瘻。
　　此外，近年來有人提出腸漏的“快速治療”理論，主要體現在：
　　（1）遵循傳統治療原則，對原有方法進行改進，以促進腸漏的快速自行癒合為主；
　　（2）徹底改變傳統的治療原則，即在腸漏發生的早期實施確定性手術即腸漏切除腸吻合術。
　　非手術治療：除上述情況外多數病例可首先採用保守治療。
　　（1）飲食控制：隨著營養支持療法的不斷完善，飲食控制變得更加容易。早期禁食，採用全胃腸外營養（TPN）,不適合TPN者可在引流充分的條件下采用要素飲食。應該注意的是，要根據具體情況儘早恢復進食。近來研究表明，腸黏膜所需營養的70％來自腸內營養，採用靜脈營養會使腸黏膜處於飢餓狀態，易發生萎縮，使腸屏障功能減退，在這種情況下就很可能導致腸內細菌或毒素的移位[29].而腸內營養的實施對腸道黏膜有保護作用，並可增強腸黏膜的免疫功能。 結腸腫瘤術後的消化道吻合口部位很低或在腹腔內無吻合口，在實施腸內營養時不必顧慮對吻合口的影響，完全可在術後儘早進食，改善患者的營養不良，促進患者的代償和修復。患者胃腸功能恢復後可給予口服低渣飲食，適當給予部分靜脈營養，但不主張予全腸外營養（TPN）.服用適量的收斂劑，促使大便早日成形，減少漏口的滲出，便於漏口周圍肉芽組織的生長和填塞。
　　（2）抗感染：感染失控導致多器官功能障礙綜合徵是導致腸漏病人死亡的主要原因，因此應早期適當應用抗生素，包括靜點及局部沖洗，引流充分、感染控制後可停用。長期應用並不能縮短漏的癒合時間。
　　（3）沖洗引流：沖洗引流的方法較多，常用的方法有：骶前單管引流沖洗：在進行吻合前將引流管經過遠端直腸右側自骶前經肛周引出，嚴格進行盆底腹膜化，將吻合口置於腹膜外。一旦發生吻合口漏，即應用生理鹽水及滅滴靈自骶前引流管進行沖洗，每天2次或2次以上。 雙套管沖洗加肛管引流：患者取半坐臥位，從肛門置入肛管引流管，深度以剛過攣縮的外括約肌為宜，約2~3cm,儘量避開吻合口；骶前引流雙套管粗管接負壓，再經細管持續滴入外用複方甲硝唑液（500 mL溶液中內含氯黴素1.25 g）沖洗，後應用高滲鹽水溶液（30 g/L氯化鈉溶液）沖洗以減輕局部的水腫情況，以利於吻合口周圍組織的修復；根據肛管引流及骶前引流液混濁程度調節沖洗液的滴速及液量，注意經常擠壓管道，以保持通暢。若引流液變清亮時，可逐漸減少衝洗液量，減慢滴注速度，約1wk後，此時盆底筋膜漸粘連牢固，引流管腔周圍亦形成彈性纖維膜性管道時，即可逐漸向外拔出雙腔管，每2 d拔1次，每次2-3 cm,直至拔完後，若無異常，再拔除肛管引流。 骶前引流管沖洗同時肛管負壓吸引法[35]:明確有吻合口漏後，不需禁食，可給予腸內營養、流食或少渣食物，注意不要進食產生較大塊食物殘渣的食物比如蔬菜等，以免堵塞吸引管。常規給予抗炎、支持治療。均通過手術時放置於盆腔的引流管注入灌洗液，經肛門插入直徑0.8-1.0 cm蕈狀管（此種管不易被堵、亦不用固定而不易脫出）置於直腸腔內，外接電動負壓吸引器。用2~3 kpa的負壓持續吸引，盆腔引流管用生理鹽水持續滴入灌洗，滴速60-100滴/min;每天可加用2次甲硝唑液，每次100ml滴入灌洗。至肛門管吸出的灌洗液變清亮，大約需2h左右，以後可以定期灌洗，每天4~8次不等；每次灌洗的時間亦不相同，視引出液是否渾濁而定。不能吸出液體時可變換體位或轉動肛門蕈狀管往往能再吸出。為引流徹底和防止腹內汙染擴散，患者取半臥位或坐位。注意若蕈狀管不能吸出時應停止盆腔引流管液體的滴入，防止引起腹腔內汙染擴散。漏口癒合是一個逐漸的過程，灌洗液流入和引出變慢最後沒有引出，即可認為漏口已經閉合，可以停止灌洗和逐漸拔除直腸內蕈狀管。 雙管引流法：患者取截石位，一般不作麻醉，先給予充分擴肛後，用擴肛器撐開探查吻合口漏的大小及方位。在人工導引下置一直徑約0.3～0.5cm柔軟、有彈性、下端有多個側孔的細潘氏管（簡稱肛門引流管），通過吻合漏口置入腸腔外側（盆腔內）吻合口下約3cm處，並用雙蝶形膠布固定。確保其無摺疊，腹部引流管（直腸癌前切除保肛術後在盆腔內吻合口旁常規置一粗潘氏引流管經腹壁截孔引流）及肛門引流管每天2～3次用0.5％甲硝唑溶液100～150ml.保持管道通暢，沖洗後負壓吸引。肛門引流管根據引流液變化若為清淡、不含腸內容物後拔除；腹部引流管根據腹膜刺激徵象消失或吻合漏口癒合即可拔除。 經肛門海綿負壓引流法：C.F.Nagell et al報道採用經肛門真空引流治療無腹膜炎的直腸吻合口漏，療效優於傳統方法，但樣本量過小，實際效果尚需進一步驗證。具體方法如下：吻合口漏確診1 d內，將一塊泡沫海綿（壓縮前約4×2×2cm大小），使其能夠通過直腸和吻合口缺陷部位。將一個吸引管的末端切掉，並插入海綿中，用2/0聚丙烯縫線縫合固定2針。將帶有吸引管的海綿經肛門放入，並經過吻合口破裂部位。吸引管壓力為125mmHg間斷性負壓。海綿2-3 d更換一次。首次置入VAC可給予小劑量鎮靜劑。當膿腔小於海綿、被肉芽組織覆蓋時可停止本療法。近年來有關生長激素、生長抑素促進腸漏癒合的研究取得了一些進展，相關報道不少。生長抑素能夠有效抑制消化液的分泌，從而減少其由漏口向外滲漏；生長激素能夠提高肝mRNA的表達，調節氮平衡，促進蛋白質合成，從而加速漏口的癒合及腸粘膜的生長，兩者配合使用能夠有效治療多種消化道漏。需要注意的是，一些營養不良的病人經過口服、腸內或腸外營養再餵養後可能引起的由於代謝異常所導致的嚴重電解質和體液紊亂，這一系列症狀和體徵稱再餵養綜合症，低磷血癥是再餵養綜合徵的顯著特徵。而生長激素有使其加重的可能，故使用時應注意進行電解質和心電圖的監測。
　　5、預後
　　Graham Branagan et al[51]統計633例直腸吻合患者，發生吻合口漏40例（6.3％），30 d死亡率10％，明顯高於無漏組（2％）。5年累計局部複發率為25.1％，與無漏組（10.4％）有顯著性差異（P=0.007）.5年生存率分別為52.8％和63.9％，無顯著性差異（P=0.19）.對1978-1996年行直腸癌前切除術的814例患者進行隨訪，並對發生與未發生吻合口漏患者的預後進行了單因素和多因素分析。其中89例（10.9％）發生了吻合口漏。經過Kaplan-Meier生存曲線分析，患者總體5年局部複發率是13.6％.多因素分析顯示吻合口漏是影響腫瘤局部復發的獨立危險因素（相對危險度為1.7,P=0.0418）,也是影響腫瘤相關生存率的獨立危險因素（相對危險度為1.6,P=0.0172）。
　　總之，在直腸癌術後吻合口漏診治方面已經取得了一定的成績、積累了許多寶貴的經驗，但是目前還有許多問題未能完全解決，如發病率在不同文獻報道中差距很大，這說明在預防上尚無統一、有效的操作規範。今後的工作中還應不斷探索，以防為主、防治結合，即使將其發病率及病死率降低1％,也有著重要的實際意義。