直腸損傷和直腸陰道瘻的診斷和治療

      摘要：直腸損傷和直腸陰道瘻在臨床上較為少見，但一旦發生，會給病人帶來很大的身心傷害。而且臨床處理較為棘手，如果處理不當容易使病情遷延不愈，甚至造成嚴重的併發症，會嚴重影響病人日後的生活質量。因此，直腸損傷和直腸陰道瘻應該積極診治。一旦確診，應根據病因、病變部位、病變局部情況和病人的全身情況，在恰當的時機，選擇合適的手術方式予以治療，爭取減少併發症，提高治癒率，改善病人生活質量。
　　關鍵詞：直腸損傷；直腸陰道瘻；診斷；手術治療
　　直腸損傷和直腸陰道瘻在臨床上較為少見，但一旦發生，會給病人帶來很大的身心傷害。而且臨床處理較為棘手，如果處理不當容易使病情遷延不愈，甚至造成嚴重的併發症，會嚴重影響病人日後的生活質量。
　　一、直腸損傷
　　由於直腸位於消化道的終末部分，緊貼盆腔骶骨凹，有堅實的骨盆保護，因此無論是平時或戰時的直腸損傷在腹部創傷中的發生率均較低。比如在對越自衛反擊戰中我軍的直腸損傷僅佔腹部創傷的5.5％~12.9％[1]。在多數文獻報告中，直腸損傷在總的大腸損傷中的發生率也較低。腹膜返折以上直腸損傷約佔大腸損傷的9.17％，腹膜返折以下直腸損傷約佔大腸損傷的8％。由於直腸內容物為成形糞便，細菌含量最高，直腸周圍組織間隙多，且直腸損傷常合併有尿道、骶尾部損傷，故一旦損傷，極易感染，且易向周圍組織擴散，造成處理上的困難。
　　（一）、直腸損傷的病因
　　1、直腸外傷
　　(1)穿透性創傷（如槍彈傷、利器刺入傷、高處墜下時棒形物插入傷等），是直腸損傷最常見的病因，佔95％以上[2]。
　　（2）非穿透性創傷（如鈍器暴力損傷）
　　（3）騎跨傷
　　2、醫源性損傷
　　（1）內窺鏡檢查或電外科學損傷
　　（2）鋇灌腸檢查
　　（3）盆腔外科損傷
　　（4）其它外科損傷
　　3、直腸異物：如義齒、齒橋或魚骨片等尖銳異物吞入致直腸損傷。
　　（一）、直腸損傷的診斷要點
　　4、多有下腹、會陰部外傷史或直腸內窺鏡檢查史。
　　5、腹膜返折以上的直腸損傷可出現突發性腹痛、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等結腸損傷的表現。
　　6、腹膜返折以下的直腸損傷常可出現：
　　（1）下腹部墜痛，排便、排尿困難；
　　（2）自肛門流出血性液體，是診斷直腸損傷的一個重要標誌；
　　（3）會陰部、臀部、股部開放性傷口有糞便滲出；
　　（4）骶尾部有壓痛、會陰部腫脹等；
　　（5）直腸指檢，可見指套有新鮮血跡，低位損傷可發現損傷部位、傷口大小及數量。
　　7、常合併有膀胱、尿道及陰道損傷，可見尿液中有糞便殘渣，尿液從肛門排出等異常現象。
　　8、實驗室檢查：可發現血白細胞增多，嚴重時，紅細胞減少，血紅蛋白、白細胞比容下降。
　　9、肛門直腸鏡檢查：可以清楚地看到低位直腸損傷的部位、範圍以及嚴重性。
　　10、X線檢查：腹膜返折以上的直腸損傷有時存在腹腔內遊離氣體。骨盆X線攝片可瞭解有無骨折和異物存在。絕對禁止向肛管內注入空氣、鋇劑等物質，以免加速感染擴散。
　　（二）、直腸損傷的治療方法
　　直腸損傷治療的措施主要包括糞便轉流、損傷部位修補、遠端直腸乙狀結腸沖洗和充分骶前引流[1]。直腸損傷一旦確診，均應早期手術治療，而且應根據損傷的病因、部位以及嚴重程度選擇不同的治療方案。
　　1、腹膜返折以上的直腸損傷：行剖腹探查，尋找破損處，如損傷輕微則行修補術；如損傷嚴重則行切除後端端吻合術；根據病人全身情況、腸道清潔程度和腹腔汙染程度決定是否行轉流性近端結腸造口術（一般以乙狀結腸造口為佳），以保證吻合口順利癒合，待術後3~6個月，二期行造口還納術。
　　2、腹膜返折以下的直腸損傷：如損傷侷限於黏膜可予以沖洗後敷以凡士林油紗，如損傷累及肌層可予以清創縫合；如直腸全層損傷且累及直腸周圍組織時，應在直腸後切開會陰及切除部分尾骨、去除異物、碎骨片，止血後行破損處修補。但不宜勉強修補。術後直腸周圍放置引流管作充分的引流。如有肛門括約肌斷裂，應予縫合。為保證術後充分引流，會陰切口可不予縫合，術後換藥。直腸損傷大、汙染嚴重者，應行近端結腸造口術。
　　3、醫源性直腸損傷多發生在腹膜返折以上，如能及時發現可立即手術修補，如曾行腸道準備，汙染不重者可不行近端結腸造口術。
　　4、圍手術期應用廣譜抗生素。
　　5、直腸損傷的後期治療主要針對肛管直腸狹窄、肛門失禁和直腸壁的部分缺損。
　　二、直腸陰道瘻
　　直腸陰道瘻是指直腸前壁和陰道後壁之間形成的病理性通道（見圖1）。是一種臨床上較為少見但危害性卻很大的特殊疾病，其形成原因複雜，如果處理不當，很容易復發或遺留後遺症，會給女性病人不僅在生理上，而且更主要的是在心理上帶來沉重的負擔，嚴重影響其生活質量[3]。
　　（一）、直腸陰道瘻的臨床表現和病因
　　直腸陰道瘻病人主要表現為陰道溢糞，在腹瀉或解稀便時尤為明顯，有時有陰道排氣。根據典型的臨床表現和直腸陰道檢查即可診斷，部分病人可通過探針探查、瘻管造影、內窺鏡檢查或美蘭染色試驗進一步證實。
　　根據病因可將直腸陰道瘻分為先天性和後天性兩大類。先天性直腸陰道瘻一般為先天性肛門直腸畸形的合併症。後天性直腸陰道瘻的病因較為複雜，包括：
　　1、外傷（如直腸陰道貫通傷）；
　　2、感染（如直腸周圍膿腫）；
　　3、腫瘤（如直腸癌或宮頸癌）；
　　4、炎性腸病（如Crohn’s 病）；
　　5、醫源性損傷：以產傷最為常見[4]。另外，在婦科、結直腸外科甚至腫瘤放療科的臨床實踐中，任何醫源性損傷破壞直腸陰道隔結構導致直腸和陰道相通均可形成直腸陰道瘻。
　　（二）、直腸陰道瘻的治療目的和手術時機
　　直腸陰道瘻治療的目的是閉合瘻管，避免復發，同時保護肛門括約功能，縮短癒合時間。由於瘻口遷延不愈，在滋生有大量細菌的糞便的長期刺激下，往往合併有不同程度的局部炎症，而且瘻口周圍常已形成纖維疤痕組織，因此保守治療往往難以奏效。手術修補是直腸陰道瘻惟一的治癒手段，但應慎重選擇手術時機。
　　1、先天性肛門閉鎖合併直腸陰道瘻的手術時機
　　對瘻口很小，生後即有排便困難的病例，則可在新生兒期行轉流性腸造口。若瘻口與陰道口似相距很近則在4～5歲後再作肛門成形術。如果陰道瘻口較大，糞便排出通暢不必早期手術，至3～5歲時手術較為合適。
　　2、後天性直腸陰道瘻的手術時機
　　對於後天性直腸陰道瘻，特別是醫源性直腸陰道瘻者，切勿因病人迫切要求而立即手術。手術應等待所有炎症消退、疤痕軟化，在受傷或已行修補術後3個月後進行。如果瘻管大要等待6個月。同時所有炎症一定要做適當引流。
　　對於修補手術前是否行臨時的轉流性腸造口目前仍存在爭議。但多數學者認為，雖然轉流性腸造口會給病人帶來額外的負擔，但是確實能增加治癒的機會。
　　（三）、直腸陰道瘻手術方式的選擇
　　直腸陰道瘻要想一次修補成功，手術方式的選擇至關重要。目前修補直腸陰道瘻的手術方式很多，但如何根據具體病例選擇最佳術式，以最小的損傷取得最好的效果仍是一個值得探討的問題。選擇術式除了考慮病人的全身狀況外，應該綜合考慮病因、瘻口位置、大小以及術者的手術經驗。
　　先天性直腸陰道瘻往往需要行肛門成形術等整形外科手術予以修復。產傷（接生處理不當）所致者大多屬於低位直腸陰道瘻，往往會由婦產科醫生採用其擅長的經陰道途徑進行修補。對於其它醫源性損傷所致的直腸陰道瘻，外科醫生或婦產科醫生會著重考慮瘻口位置並結合自己的經驗選擇各種手術方式進行修補，包括經腹、經肛門、經會陰、經陰道和經肛門括約肌途徑修補術（即Mason術[5]）。
　　經腹修補適用於高、中位（尤其是高位）的直腸陰道瘻。對於簡單的瘻採用直視下瘻管切除分層縫合的方法即可達到修補的目的。然而，對於複雜的瘻或者放射治療後發生的直腸陰道瘻則需採用Parks結腸肛管袖式吻合術或經腹肛拖出式直腸切除術（Maunsell-Weir手術）。這兩種手術使陰道壁和直腸完全隔開，徹底消除了瘻形成的最主要因素，一期手術成功率高，但操作複雜，手術併發症發生率較高。
　　經肛門和經會陰修補適用於低位直腸陰道瘻。經肛門可以行瘻管切除分層縫合予以修補，然而被更廣泛認同的是經肛門直腸推移瓣修補術（Endorectal Advancement Flap[6]）。1902年Noble首先應用此方法治療直腸陰道瘻，1948年Laird曾報道其治癒達100％。近來多數學者[4、6]認為此法對低位直腸陰道瘻應首選。經會陰修補目前已很少被採用。
　　幾乎所有的婦產科醫生和部分外科醫生傾向於經陰道修補中、低位（尤其是低位）直腸陰道瘻。經陰道修補同樣可以採用瘻管切除分層內翻縫合法或者陰道推移瓣修補法[4]。2003年Rahman等[7]曾報道採用前一種方法在15年間先後為39例產傷所致的小的低位直腸陰道瘻，結果獲得100％的治癒率。然而，總體上經陰道修補往往無法取得如此滿意的結果。
　　手術原本為修補直腸尿道瘻而設計，後主要用於中下段直腸腫瘤的局部切除。1998年邱輝忠[5]率先報道應用Mason術治療4例難治性直腸陰道瘻均一次修補成功,充分體現了Mason術在中、低位直腸陰道瘻手術修補中的優越性。與經陰道修補比較，Mason術的主要優點是徑路直達，術野寬敞，顯露充分，便於精細解剖和準確修補。Mason術後最嚴重的併發症是肛門失禁和直腸皮膚瘻。其實只要嚴格術前腸道準備和術後飲食控制，正確切開並解剖性修復肛門外括約肌，上述併發症是可以避免的。
　　總之，直腸陰道瘻的手術修補對外科醫生來講仍然是一個挑戰。外科醫生應當熟悉並掌握各種手術方式，結合具體病例，在恰當的手術時機為病人選擇最佳的術式從而提供最大的修補成功機會。