直腸癌術後直腸陰道瘻的預防和治療

　　低位直腸癌術後直腸陰道瘻是一種比較少見的併發症，在臨床上其發生率不足1％，但是在其臨床處理比較困難，往往容易復發，是一種非常難以處理的併發症，而且在目前臨床上沒有一個證據級別較高的指南以指導本病的治療，筆者根據自己的臨床經驗結合文獻，總結一下幾點體會，以供參考。
　　1、在術中仔細分離和操作，以預防直腸陰道瘻的發生
　　在低位直腸癌手術中手術的損傷和吻合器損傷陰道是直腸陰道瘻發生的重要原因，因此儘量減少術中損傷是一個重要的環節。首先，在手術時要仔細分離，避免損傷陰道壁，在進行全系膜切除手術時，除後側和兩側充分暴露括約肌以外，直腸前側也要暴露出括約肌，以達到充分遊離直腸的作用；第二，在以閉合器閉合直腸殘端時或在腹腔鏡下以直線切割器切割直腸遠端時，在擊發之前，可以讓助手用手指置入陰道做引導，將陰道壁抬起，以減少損傷；第三，在進行吻合時，助手也需要將陰道抬起，以減少損傷的可能，如果抬起不明顯時，可以從直腸後側處做吻合，避免部分陰道捲入吻合部位。低位直腸癌術後直腸陰道瘻大多發生於直腸癌行低前切除術時,並與使用環型吻合器有關，Rex等調查的57例直腸癌低位前切除術後發生直腸陰道瘻的患者中，使用環型吻合器者達53例（93％）；第四，在進行手術後，最好在骶前放置引流管以減少術後盆腔積液，防止由於盆腔感染引起直腸陰道瘻，Kosugi等報道的16例直腸陰道瘻患者中，6例系由於吻合口漏，形成局部膿腫，壓迫並穿透陰道後壁，形成直腸陰道瘻。第五，如果進行全系膜切除手術，除非吻合非常確實，一般需要進行預防性迴腸造口術，可以減少吻合口瘻的發生和盆腔膿腫的形成，預防直腸陰道瘻的發生。
　　2、在吻合後如發現有陰道損傷，需要切除吻合口，重新進行結肛吻合手術
　　在進行吻合後，要仔細檢查吻合圈上是否有陰道壁組織，筆者在進行低位直腸手術之前，進行完陰道準備後，在陰道後壁塗龍膽紫，一旦在術中由於吻合器或閉合器誤傷了陰道壁，可以很容易的發現。另外，可以進行陰道檢查，如果有陰道損傷，可以明顯感覺到直腸和陰道之間似乎有粘連，這是需要注意，考慮可能存在陰道損傷。如果發現了陰道損傷，單純在術中進行修補效果不十分理想，需要繼續遊離，切除吻合口，如果能在腹腔內以閉合器閉合切斷直腸殘端，然後再行吻合，吻合後肛門功能可能較為理想，如果無法在腹腔內完成吻合，可以行肛門拖出的直腸肛管吻合，在完成這個吻合後，一定要進行迴腸造口或橫結腸造口，造口還納時間一般選擇在術後3-6月後進行造口還納。經過合適的處理，術後發生直腸陰道瘻的可能性非常小。
　　3、術後發生直腸陰道瘻，需要選擇大陰唇筋膜瓣間置或股薄肌間置手術
　　如果術中沒有發現有直腸損傷，術後發生直腸陰道瘻，我們通常採用轉流行造口，然後待其自行癒合，事實上，單純行轉流性造口後，直腸陰道瘻自行癒合率低，Kosugi等報道直腸癌術後直腸陰道瘻僅行轉流性造口，自行癒合率只有42.9％，且這部分自行癒合的患者，全部為吻合口漏併發膿腫導致直腸陰道瘻的患者，而那些因陰道壁損傷的患者則無法從造口中受益。那些發生單純型直腸陰道瘻的患者，當病因明確為吻合口瘻併發膿腫時，可先行非手術治療並觀察，並不需要行轉流性造口，而那些病因為陰道壁損傷，部分陰道壁切除或病因不明的患者，應行轉流性造口病需要擇期手術修補。
　　修補直腸陰道瘻的關鍵在於直腸前壁的重建，恢復直腸及肛管部位的“高壓力區”。單純進行修補，即使在造口存在的情況下，由於吻合口周圍的手術疤痕、慢性炎症存在、修補的組織有限，直接修補將導致張力過大，組織無法得到充足血供，成功的可能性非常小。因此,對症狀輕微的單純型直腸陰道瘻的患者而且往往在造口還納前很難發現直腸陰道瘻尚存在復發的可能，在進行了造口還納手術後才能發現直腸陰道瘻。Nakagoe等報道了4例經會陰手術修補低位直腸癌術後直腸陰道瘻成功的病例，但是經會陰部手術修補直腸陰道瘻成功率並不高。
　　對於這種直腸陰道瘻，可以選擇大陰唇筋膜瓣或股薄肌間置手術，但是大陰唇筋膜瓣由於組織較少、瓣長度有限，如果吻合口位置高於齒線上2cm很難進行這個手術，至於大陰唇肌瓣轉移手術的成功率，報道不一致，一般認為在67-94％。使用股薄肌間置手術，由於股薄肌比較長、而且組織比較多，可以修補吻合口較高的直腸陰道瘻，但是成功率多少，目前報道較少，一般認為在80％左右。儘管間置手術後失敗率在30-50％左右，但是由於經會陰部手術病人容易接受，所以可以作為一種選擇。
　　4、如果採用間置手術失敗，需要進行經腹瘻管切除、結腸肛管拖出吻合術
　　如果採用間置手術失敗，需要進行經腹瘻管切除、結腸肛管拖出吻合術，該手術創傷大、手術難度大、手術併發症多，但是手術後效果較好，成功率可以達到90％以上，Rex等甚至報道再吻合術成功率可達100％，該手術往往作為直腸陰道瘻治療的最後的方法，如果仍不能成功的話，需要進行永久性迴腸造口手術了。
　　儘管直腸陰道瘻是低位直腸癌術後一種比較少見的併發症，但是一旦發生，處理比較困難，也影響患者術後的康復時間。應該來講，直腸陰道瘻的預防重於治療，術中認真細緻的操作尤為重要，若發生直腸陰道瘻儘量能夠術中發現，術中處理。