醫源性腎出血的栓塞治療

　　醫源性腎出血是經皮腎鏡碎石取石術、腎臟穿刺活檢術、體外碎石術等有創檢查及治療的常見併發症。醫源性腎出血具有較高的發生率，其中經皮腎鏡碎石術後嚴重醫源性腎出血患者發生率為1.06％，腎臟穿刺活檢術後鏡下血尿和肉眼血尿的發生率為5％～7％，腎動脈假性動脈瘤或動靜脈瘻等病變的發生率為1％～18％，因假性動脈瘤破裂出血及動靜脈瘻導致持續出血，引起死亡率約0.02％～0.1％。
　　醫源性腎出血臨床表現多樣，依據腎出血臨床症狀，將嚴重醫源性腎出血歸納為三種類型：I型 爆發型：臨床表現為短時間、大量出血，出血量400ml以上，或血流動力學、血常規等有明顯改變者；II型 間歇型：間斷活動性出血2次以上；III型 持續型：單位時間內出血量少，雖經過治療症狀無明顯改善，持續時間≥72小時者。嚴重的腎出血可導致失血性休克、腎功能不全、腎衰竭，甚至死亡等嚴重不良後果，常導致醫患糾紛的發生。
　　嚴重醫源性腎出血的早診斷、早治療是避免不必要的腎損傷、腎切除的關鍵。由於大部分腎出血具有自愈性，既往絕大多數患者選擇保守性治療，然而部分患者由於保守治療而延誤病情、增加輸血量和次數，從而增加腎動能損傷、腎衰竭風險，甚至導致死亡。大量臨床研究認為：出現上述三型嚴重醫源性腎出血病例應及早明確診斷行外科或介入造影檢查及治療。　　醫源性腎臟血管損傷出血的主要檢查方法有CTA、超聲、MRA、DSA等，DSA為診斷腎血管損傷的金標準。DSA通過連續的減影圖像對血管進行四維檢查，不僅能夠有效顯示出血病灶，還能夠在檢查過程中提供有效的治療方法。DSA檢查敏感度、特異度高，併發症少，應用範圍廣闊，能夠提供有利的手術條件。我們認為所有醫源性腎出血的患者，如果沒有嚴重的腎動能不全、休克等因素，均建議給予及時的造影檢查，避免延誤病情。隨著影像設備日新月異、介入放射技術的飛速發展，DSA導向下的超選擇性腎動脈栓塞術因其微創、有效、可重複率高等特點，成為治療醫源性腎出血的新選擇。
　　超選擇性腎動脈造影+出血動脈栓塞步驟如下：經右側股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，現行腹主動脈造影，明確是否存在副腎動脈，再採用5FCorbra或Yashiro導管分別行雙腎動脈造影，明確出血位置，應用微導管進行超選擇病變血管造影，進行栓塞。栓塞材料有PVA顆粒、明膠海綿、Glubran膠、彈簧鋼圈等。栓塞後複查造影明確栓塞效果，避免多支血管參與腎臟出血。DSA造影腎動脈出血主要影像學表現有以下幾種：
　　①單純假性動脈瘤；
　　②假性動脈瘤伴動靜脈瘻；
　　③假性動脈瘤伴對比劑外滲；
　　④腎動靜脈瘻；
　　⑤血管破裂對比劑外滲；
　　⑥腎包膜動脈曲張。
　　腎動脈栓塞手術栓塞材料的應用取決於栓塞血管的栓塞位置及需要栓塞的面積、血管直徑等因素。栓塞材料必須具有良好的通過性及可靠的栓塞效果，保證短期、長期的療效。其中PVA顆粒和彈簧鋼圈是較為常用的栓塞材料。目前常用的栓塞劑有明膠海綿顆粒、PVA 顆粒、金屬彈簧鋼圈和生物膠等。
　　明膠海綿屬於中期栓塞材料，通常適用於出血速率低者，其優點是價格便宜，不易造成缺血壞死，可降解再通。其栓塞原理除了機械性栓塞外，海綿狀框架內可被紅細胞填塞，在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白質沉積，迅速形成血栓，起到栓塞血管的作用。筆者認為明膠海綿顆粒易短期再通，故對於出血量較大病情複雜患者不推薦使用。
　　PVA顆粒是具有可靠栓塞效果的永久性栓塞材料，進入血管後 ，隨著成纖維細胞長入，大量的纖維結締組織形成，血栓形成並機化，使血管壁增厚，管腔狹窄或閉塞難以發生再通 。適合於適合多數單純性假性動脈瘤，尤其是末梢小動脈損傷的患者，可實現亞段甚至小葉內栓塞，極大地保存正常腎組織。若損傷血管直徑較大、血流急促，PVA顆粒將被血流帶走，影響治療效果。　　彈簧圈和微彈簧圈應用於損傷血管直徑較大、血流急促腎出血病例。採用彈簧圈栓塞靶血管主幹有效減慢血流量後，應用PVA顆粒栓塞出血動脈遠端，其效果良好。對於靶血管較為細小的病例，可採用微導管超選擇進入靶血管近端，採用微彈簧圈栓塞靶血管。
　　Glubran膠可應用在血管比較細小、微導管超選擇困難的腎出血病例中。因採用PVA栓塞血管發生異位栓塞的風險較大，Glubran膠液態時候具有較好的通過性，但其注膠技術要求較高，且費用昂貴，使其應用受限。
　　栓塞時注意事項：
　　① 先行腹主動脈造影，瞭解雙腎動脈走形，排除患側腎臟存在副腎動脈及腎包膜動脈參與出血；
　　② 明確靶血管後，腎動脈主幹造影后，採用同軸導管技術將微導管儘可能插管置靶血管動脈近端造影，栓塞時儘量超選擇靶血管，在保證有效止血的同時儘可能縮小正常腎組織的栓塞範圍；
　　③對於腎損傷出血程度較輕的可以單用PVA 顆粒。應注意的是在栓塞顆粒加入對比劑後，應在注射器中將其充分搖勻，以利於在微導管內注入並防止微導管堵塞或反流誤栓，對於堵塞微導管的可以將微導絲緩緩推入微導管內但必須在透視下進行以防止栓塞顆粒反流造成誤栓；
　　④對於假性動脈瘤者，瘤體直徑≤15mm，採用350～560μm PVA顆粒栓塞動脈瘤遠端血管，並採用彈簧圈栓塞靶血管；瘤體直徑＞15mm 且瘤腔有渦流者，首先採用350～560μm PVA 栓塞減慢渦流和減小瘤腔容量，再應用彈簧圈栓塞出血動脈主幹，若瘤體仍有顯影可追加PVA顆粒栓塞；
　　⑤動靜脈瘻者以560-710μm PVA栓塞，減慢分流後以彈簧鋼圈栓塞供血動脈，直至被栓塞的血管血流停止。
　　超選擇性腎動脈栓塞是治療嚴重醫源性腎出血的安全、有效方法。爆發型、間斷型、持續型醫源性腎出血患者早期進行介入檢查及治療能得到良好的近期、遠期療效。PVA顆粒、明膠海綿、彈簧鋼圈等栓塞材料栓塞效果可靠，操作方便，是應用於腎出血栓塞的良好栓塞材料。