腹膜間皮瘤及原發性腹膜癌

　　腹膜間皮瘤及原發性腹膜癌因為診斷的困難，常常在外科和婦科手術中發現。
　　1908年Miller等首先報道了間皮瘤。1960年Wagner等首次提出間皮瘤的發生與接觸石棉粉塵有關。有學者提出本病可能與放射性物質、病毒、遺傳易感性及慢性炎症刺激有關，提示部分間皮瘤的發病與石棉無關。
　　間皮瘤是一種高度侵襲性腫瘤，目前尚缺乏可靠的血清學腫瘤指標。澳大利亞Robinson等報告，血清可溶性間皮相關蛋白（SMR）有助於預測和診斷間皮瘤（Lancet2003；362：1612）。44例經組織學證實的間皮瘤患者中有37例（84％）SMR水平升高，而160例其他腫瘤、其他炎性肺病及胸膜疾病患者僅3例（2％）有SMR升高；在28名無石棉暴露史的健康對照中無１例出現SMR升高，而40名有石棉暴露史的對照中7例SMR升高，其中分別有3例和1例在1～5年隨訪期內發展為間皮瘤和肺癌。
　　臨床特徵：在一般人群中發病率為1～2／百萬，發病隱匿，早期多無症狀，中、晚期當腫瘤生長到一定大小或累及胃腸道，才有腹痛、腹脹，腹水、盆腹腔包塊等徵候，但無特異性表現。若在腹水中找到有惡性特徵的異型間皮細胞，有助於診斷，但陽性率極低，確診需病理組織學檢查證實。
　　子宮間皮瘤(mesothelioma)
　　子宮間皮瘤(mesothelioma)為盆腔腹膜腫瘤之一，由子宮漿膜間皮細胞發生。間皮細胞具有原始性和多能性，在增生髮展過程中可形成各種不同組織類型。因此，文獻中出現名稱繁多，如腺纖維瘤、腺瘤、血管瘤樣瘤和淋巴管瘤等。子宮間皮瘤罕見，多發生於中年或老年婦女。臨床無特殊症狀。其表現與子宮肌瘤相同，並易與子宮肉瘤相混淆。此瘤好發於子宮角部漿膜下肌層內，呈瀰漫散佈或形成索條、片塊狀。一般體積較小(＜3cm直徑)，質硬，無包膜，切面呈灰白或灰黃色。鏡檢下瘤細胞呈立方形、梭形、圓形或多角形。細胞形態基本上有3種，即上皮樣細胞、成纖維梭形細胞及多形性肉瘤樣細胞。根據病理組織學形態，可分為漿液乳頭型、單發纖維型和腺樣瘤型。
　　診斷：其表現與子宮肌瘤相同，並易與子宮肉瘤相混淆。在診斷原發性子宮間皮瘤之前，應排除其他器官的原發性間皮瘤。
　　治療方法：一般主張，對位於子宮壁間，體積小，鏡檢無特殊細胞異形者，施行全子宮切除術；若腫瘤較大，明顯突出於腹腔或宮腔內，尤其是漿液乳頭型者，應按照子宮惡性腫瘤的處理原則，採取廣泛的徹底切除手術，並適當輔助放療或化療。
　　卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌
　　自1959年Suerdlou首次報道了1例卵巢乳頭狀囊腺癌樣的盆腔腹膜間皮瘤以來，許多學者又陸續報道多例相似病例，如間皮瘤、原發性腹膜乳頭狀漿液性囊腺癌、多灶性卵巢外漿液性癌、卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌(EPSPC)等。BLCss報道250餘例。國內罕見報道。
　　卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌(extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma， EPSPC)是一種原發於腹膜間皮、有時可累及卵巢表面、呈多灶性發生的惡性腫瘤。早期多無症狀，晚期可有腹脹、腹水、納差等消化道症狀，而消化系統往往找不到原發病灶，易誤診和誤治，術後常誤診為卵巢癌。
　　關於EPSPC的組織來源有兩種：一是起源於胚胎時期性腺遷移途中殘留的卵巢組織惡變，二是腹膜上皮和卵巢上皮具有潛在苗勒系統的間皮，當受到某些致癌因素刺激後發生癌變。
　　至於EPSPC的確切病因尚不明瞭。Komatsu等認為，EPSPC的高危因素與上皮性卵巢癌相似，如不孕及高促性腺激素水平等。
　　國內現大多采用美國婦科腫瘤學組(GOG)所制定的EPSPC的診斷標準（EPSPC的病理特徵）：腫瘤多生長於盆腔及腹腔腹膜，形成多發性或多個腫瘤結節。雙側卵巢大小基本正常。組織學結構與卵巢漿液性囊腺癌一致，瘤細胞多為矮柱狀，呈乳頭狀排列，常見砂粒體形成，分化程度較差。臨床表現無特異性。由於EPSPC與上皮性卵巢癌相似，CA125均明顯增高，可作為該瘤診斷標準之一。
　　EPSPC的治療，目前採用手術和化療，由於EPSPC與乳頭狀漿液性卵巢癌(PSOC)起源相同，組織學特點亦相似，故常採用適用於PSOC的PAC方案治療EPSPC。美國GOG推薦的化療方案為順鉑75 mg/m2和環磷酰胺750 mg/m2，經腹腔或靜脈化療，每個療程的間歇為21天，共6個療程。一般認為EPSPC的預後較差。
　　一、病例1：43歲，已婚。因月經量多，伴腹脹擬“子宮肌瘤、盆腔混合性腫瘤”於1998年12月4日收住院。入院婦科檢查：宮增大如孕7周、質硬、活動欠佳。子宮右後方可及7 cm×6 cm×5 cm囊實性腫塊，表面高低不平，可推動。B超示：子宮前壁見低迴聲5.5 cm×4.8 cm，子宮後方偏右見不規則暗區8.9 cm×5.9 cm內見少許分隔及不規則光團6.9 cm×5 cm,提示：子宮肌瘤、盆腔混合性腫塊。於12月23日行剖腹探查術。術中見淡黃色腹水300 ml，子宮增大如孕8周，宮底偏右有7 cm×5 cm×5 cm凸起，子宮後壁陶氏窩有8 cm×6.5 cm ×5 cm實質性腫塊呈乳頭狀、組織脆，無包膜，與宮頸、乙狀結腸粘連。左圓韌帶處有1.5 cm×1 cm腫瘤灶，雙側卵巢形態正常。即取圓韌帶及陶氏窩處腫瘤灶冰凍切片，報告：腺癌。行全子宮雙附件及大網膜、闌尾切除術。術中腹腔留置順鉑60 mg，病理：(子宮直腸陷凹)原發性腹膜乳頭狀腺癌(內膜樣腺癌為主)Ⅰ級，子宮後壁下段漿膜周圍炎，極少量間皮顯示早期癌變，大網膜間皮反應性增生，見極少腺癌灶，子宮肌壁間平滑肌瘤，內膜息肉，雙側卵巢未見癌灶，雙側輸卵管慢性炎症。術後用CP方案：環磷酰胺750 mg/m2靜脈化療，順鉑75 mg/m2腹腔化療，共6個療程。於1999年7月9日行二探加盆腔淋巴結清除術，術中肉眼未見腫瘤灶，病理檢查淋巴結陰性。術後繼用上述化療2次，目前在隨訪之中，血CA125＜35 U/ml。
　　二、病例2：41歲，已婚，因大便不暢，次數增多就診，CT示：直腸粘膜下腫瘤；直腸鏡檢查：距肛門5 cm可見一粘膜下球形隆起，擬“直腸陰道膈腫瘤可能”於1999年6月7日住院。入院婦科檢查：陰道後壁與直腸間可及7 cm×6 cm圓形實質性腫塊，表面光滑，無壓痛，腫塊前端近左側穹窿可及1 cm×1.5 cm結節，宮頸輕糜，宮體中位。肛查：直腸前壁有7 cm×6 cm腫塊，表面光滑，凸向後壁，手指可通過，指套無血染。於1999年6月16日行剖腹探查術。在子宮直腸間有一10 cm×8 cm×7 cm囊實相間腫塊、表面高低不平，與骶前及左側盆壁浸潤。因切除腫塊有困難，故行腫塊穿刺術。病理為腺癌細胞。股動脈插管介入化療2次，順鉑80 mg，阿黴素70 mg。於8月8日再次手術，雙卵巢肉眼觀正常。乙狀結腸與直腸交界有二處腫塊，分別為3 cm×2 cm、2 cm×2 cm，質硬與宮頸後壁粘連，且向左側宮旁組織及左側盆壁浸潤。陰道後壁與直腸前壁間有6 cm×5 cm×5 cm腫塊，表面光滑，質硬，活動度差。行全子宮雙附件切除加Hartman 氏手術。病理為(子宮直腸窩)卵巢外漿液性乳頭狀囊腺癌(砂粒體癌)，腫塊8 cm×5 cm×5 cm，腫瘤浸潤乙狀結腸漿膜層，腸壁旁淋巴結5/11(見有癌轉移，左卵巢漿液性乳頭狀瘤侷限於卵巢外膜)。術後腹腔化療一次，絲裂黴素8 mg、5氟脲嘧啶1 g、順鉑80 mg。目前在隨訪中。
　　三、病例3：患者61歲，已婚。因肛門墜脹感2月餘就診，伴有裡急後重感，無膿血便，無明顯腹痛，以“直腸包塊”住外科就診。體格檢查：淺表淋巴結無腫大，腹平軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，移動性濁音(-)。肛診：指進3cm，12點處觸及一質硬包塊，輕觸痛，較固定，上界不清，腸外生長，腸粘膜光滑，指套無血。B超：子宮4.9cm×4．9cm×2．2cm，子宮外後方有6.5cm×2．3cm強回聲光團。提示：盆腔包塊。CT檢查：直腸前壁腫瘤。入院後行剖腹探查術見子宮小於正常，光滑，右附件(－)，直腸窩左側有一直徑9～10cm的包塊，不光滑，質脆，與左側附件、直腸、盆壁有粘連。盆腔腹膜、直腸各有2cm大的結節，大網膜及肝脾周圍未觸及結節。術中快速病理：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。術中請婦科醫生行大塊病灶切除後，發現左側附件正常，切除子宮、雙側附件，高位結紮骨盆漏斗韌帶。術後病理(經免疫組化檢查證實)：腹膜惡性間皮瘤。用卡鉑、環磷酰胺、阿黴素、5-氟脲嘧啶等化療。術後40個月，該病人出現大網膜、肝臟轉移而死亡。
　　四、病例4：患者65歲，已婚，因陣發性腹痛、腹脹、腹瀉1月餘，加重10余天在外院就診。體格檢查：蛙狀腹、腹軟，左下腹壓痛，移動性濁音(+)。婦科檢查：子宮觸診不清，子宮直腸窩觸及一實性包塊，約4cm×3cm×3cm，質軟。盆腔CT檢查：盆腔內惡性腫瘤並腹膜廣泛種植；大量腹水。入院後行剖腹探查術見腹水5000ml，盆腹腔腹膜、大網膜、腸繫膜、肝門及子宮、附件周圍有大小不等的癌灶；子宮，卵巢呈萎縮狀，大網膜上的癌組織粘連成團，約15cm×10cm×6cm大小兩塊，肝表面光滑，未發現原發病灶。切除大網膜包塊及部分病灶，置腹腔化療泵。病理報告：(大網膜)轉移的管狀腺癌。術後行腹腔、靜脈聯合化療6個療程(卡鉑、阿黴素、環磷酰胺、長春新鹼)，之後行二次剖腹探查：子宮，附件未見異常，腹膜表面，圓韌帶見散在黃色結節，行子宮、附件切除。病理報告：未見癌細胞。之後來我院繼續化療4個療程(腹腔、靜脈聯合化療)。目前病人無不適，盆腔檢查、B超、CT檢查均未見明顯異常。複習病理切片，診斷為腹膜惡性間皮瘤。至今病人已存活38個月。
　　五、病例5：患者50歲，已婚。因腹脹20余天，加重5天就診，伴大便時下腹墜痛，尿少，不能平臥，飲食量極少，擬診為卵巢癌。體格檢查：腹膨隆，蛙狀腹，足月妊娠大小，腹壁緊張，輕壓痛，移動性濁音(+)。婦科檢查：子宮，附件觸診不清。盆腔有包塊，界限不清，不活動。肛診：無異常。B超：子宮5.5cm×4．1cm×3cm，外形正常，回聲均質，子宮外左前方探及4.1×4．5cm×4．1cm混合回聲及3.3cm×3．3cm無回聲光團，腹腔內探及大量腹水，提示盆腔包塊(卵巢癌?)。入院後給予利尿，腹腔穿刺放腹水(腹水中找到癌細胞)，卡鉑腹腔化療1次後行剖腹探查術。手術中放出淡茶色腹水約7000ml，術中見腹膜增厚，大網膜呈“餅”樣，宮底有一6cm×5cm×4cm大小的實性包塊，子宮及右側附件被癌組織侵蝕，包繞，成塊，左附件(-)，肝及胃大致正常，脾下極表面稍有侵蝕，腸表面、腸繫膜有散在癌灶，大小不等。行雙側附件、闌尾、大網膜切除及局部病灶清除，置腹腔化療管。術中、術後PC方案化療(腹腔、靜脈聯合化療)。術中快速病理：子宮肌瘤，表面查見少許癌組織，(右側附件)癌可能為低分化鱗狀細胞癌。術後病理(免疫組化檢查證實)：腹膜惡性間皮瘤。目前病人繼續完成各療程化療，已帶瘤存活9個月。