患者，1976年11月出生，33歲，社會性別男性，因“血壓升高17年伴反覆乏力10年，週期性血尿半年”入院。患者於17年前體檢時發現血壓升高，約140/100mmHg，當時無頭暈、頭痛、胸悶、心悸等不適，未重視。10餘年前開始無誘因下出現全身乏力，走路跌倒，於當地醫院就診，查血鉀偏低，給予口服補鉀，1周後症狀好轉，以後類似症狀多次出現，自服氯化鉀後自行緩解。5年前因測血壓仍高，最高達210/110mmHg，開始不規則服用一些降壓藥物。9個月前患者在夜晚安靜狀態下突感右側肢體無力，活動困難，持續30分鐘後自行好轉，未予特別重視。7個月前再次在相同情形下突發頭暈、右側肢體無力，較前一次加重，右上肢完全不能活動，手指屈曲不能伸直；右下肢肌力減退，行走需攙扶。在當地醫院測血壓174/129mmHg，MRI示“左腦室體旁梗死灶，雙側額頂葉多發缺血灶，左外側裂區蛛網膜囊腫引起”，測血鉀2.47mmol/L，血皮質醇（F）、促黃體素（LH）、促卵泡素（FSH）降低，孕酮（P）：11.9 ng/ml、睪酮（T）：6.7 ng/ml均升高，雌二醇（E2） 、醛固酮正常。腎上腺CT示“右腎上腺明顯增粗，左腎上腺佔位”。進一步檢查發現，患者的外生殖器表觀為男性，但陰囊中無睪丸，陰莖短小，有尿道下裂，染色體分析提示為46XX，99鍀掃描未見睪丸顯像，B超檢查在患者盆腔內發現女性內生殖器，但子宮小、雙側卵巢多發小囊腫。診斷為先天性腎上腺皮質增生症（CAH），繼發性高血壓。給予治療方案為醋酸可的松早8時25mg，午2Pm 12.5mg，安體舒通60mg/日、依那普利10mg/日、拜心同30 mg/日。用藥後，有雙側乳房隆起伴感脹痛，2個月前出現每月一次的規律性血尿，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，持續4-5天自行消失。
追問病史，患者父母非近親結婚，患者為足月、順產，出身時體重、身高正常，但外生殖器性別認定模糊，“陰莖”短小伴“龜頭”粘膜潮紅溼潤。9歲前生長髮育過快，身高超過正常同齡兒童，9歲時身高即達137cm，但此後未再繼續長高，身高逐漸落後於同齡人。並出現全身毛髮明顯增多，以四肢較明顯，伴有皮膚黏膜色素沉著。成年後患者與女性交往並訂婚，有性行為但因“陰莖”勃起後短小而性生活質量不高。患者智力正常（學習成績中上），幼年時期易“感冒“。母親曾在患者之前懷兩胎，但出生後都夭折。現有一弟弟，身體健康。
體格檢查：身高：137cm，體重：88kg，BMI：22.9Kg/m2，上部量：77cm，下部量：60cm，臂展：131.5cm。神智清楚，精神好，言語流利，右足跛行。陰毛腋毛濃密，Ferriman-Gallway毛髮評分27分，乳房發育TannerⅡ期。心率60次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及Ⅱ-Ⅲ級雜音。右上肢體肌張力增高，呈鉛管樣，肌力Ⅳ級，左側肌張力，肌力正常，右側手指呈蜷縮樣，無法自行伸直，雙側肱二頭肌/骨膜反射（++），Hoffmann徵（+），右下肢肌張力增高，膝反射（++++），踝反射（++++），臏陣攣（+），踝陣攣（+），肌力正常，左下肢肌力，肌張力正常，膝反射（++），右側巴氏徵可疑陽性，左側巴氏徵（+），兩側Gordon徵、Oppenheim徵、Chadock徵、Romberg（-）。雙側足背動脈搏動正常，生理反射存在，病理反射未引出。外陰部男性外觀，陰莖短小，尿道開口於陰莖根部，陰囊內睪丸缺如。
輔助檢查：肝腎功能、血電解質、血脂、生長激素、甲狀腺功能、皮質醇、血漿腎素活性-血管緊張素II-醛固酮、OGTT+胰島素釋放正常，促腎上腺皮質激素（ACTH） 539.80 （正常值：12.0~78.0 pg/ml），性激素：LH 3.79 （卵泡期正常值：2.6~26.5 mIU/ml），FSH 4.19 （卵泡期正常值：3.4~21.6 mIU/ml），E2 25.00 （卵泡期正常值：35~169 pg/ml），P 2.20 （卵泡期正常值：＜0.1~0.3 ng/ml），催乳素（PRL） 28.81 （正常值：1.2~29.9 ng/ml），T 0.19 （正常值：0.1-0.8ng/ml），17-OHP 14.96 （0.40-1.02 ng/ml），性激素結合球蛋白（SHBG） 22.60 （19.8~155.2nmol/L），DHEA-S 8.70 （95.8~511.7μg/dl）。婦科B超：盆腔內見女性生殖器官，子宮內膜厚5mm，左卵巢內見卵泡樣無回聲區8枚，單切面最大直徑13mm，右卵巢內見卵泡樣無回聲區10枚，直徑5-8mm。乳腺B超：男性乳腺發育。垂體MR平掃：垂體形態飽滿，雙側基底節區多發異常信號灶。腎上腺CT：雙側腎上腺先天性增生伴左側腎上腺髓樣脂肪瘤，右側腎上腺腺瘤。
放射科方文強主任讀片：
頭顱MR平掃+彌散成像讀片：雙側基底節區見小片T1W呈低、FLAIR呈低信號影，雙側基底節區、額葉、頂葉見散在小斑片狀異常信號灶，T1W不明顯呈等和稍低信號，FLAIR病灶信號未被抑制呈高信號，DWI病灶信號未見明顯增高。各腦室、腦池及腦溝未見明顯增寬、擴大或變窄。中線結構無移位。所示諸副鼻竇區未見明顯異常信號。影像學診斷為：雙側基底節區腦梗塞，雙側基底節區、額葉、頂葉散在小缺血灶。腎上腺CT讀片：可見左側腎上腺增粗，並可見不規則混雜密度影，內可見負性脂肪密度影，軟組織密度影及斑點狀鈣化灶，增強掃描實性成分有所強化，右側腎上腺結節狀增粗，右腎上腺外側支類圓形密度灶，直徑約為1.09cm，增強掃描強化較明顯。影像學診斷為：兩側腎上腺先天性增生伴左側腎上腺髓樣脂肪瘤，右側腎上腺腺瘤可能。結合患者的臨床表現和實驗室檢查，先天性腎上腺皮質增生症診斷明確，其腎上腺的影像學表現，不僅有整個腎上腺皮質的增粗，還可以看到腎上腺髓樣脂肪組織的增生，目前認為，這與腎上腺網狀內皮細胞或腎上腺內質細胞在長期異常升高的ACTH等因素刺激下產生化生，致使髓樣脂肪組織發生改變所致。若要進一步確診，可以行手術或穿刺活檢。
孫首悅主治醫師：
綜合患者的病史、臨床表現及各項輔助檢查，有如下特點：社會性別男性，而染色體性別為女性，為女性假兩性畸形患者。出生時性腺性別模糊，有女性內生殖器官而外生殖器更趨向男性而被當作男孩撫養，幼年時生長過快，男性性徵很早出現且異常明顯，但在10歲前就已停止身高增長，最終身高矮於正常人，提示患者出生前即有高雄激素血癥並始終伴隨其生長髮育過程。另一方面，患者有長期的青少年時即已起病的高血壓，早已對其耐受而延誤治療，以致在40歲前就出現卒中，同時還伴有低鉀血癥，但醛固酮水平正常。相對於過度升高的ACTH，血、尿F水平只在正常範圍，提示腎上腺皮質功能相對不足，同時，我們還觀察到17-OHP的升高。影像學上有腎上腺皮質的增生，先天性腎上腺皮質增生症（CAH）的診斷明確，綜合參考各項指標，考慮為11β羥化酶缺陷症型，這一點從基因診斷得到進一步證實。當地醫院的內分泌醫師也考慮到了這一罕見的疾病而給予糖皮質激素替代，和降壓藥控制血壓治療，同時考慮到患者有低鉀血癥和高雄激素血癥並存而選用了較大劑量的安體舒通來治療，以期在拮抗鹽皮質激素降壓升血鉀的同時可以拮抗高雄激素的作用。治療顯然有效，患者血壓下降，血鉀恢復正常並有乳房增大伴有脹痛，而且在雄激素水平下降後，對垂體促性腺激素的抑制解除，卵巢功能也得到恢復，患者甚至出現了子宮內膜的增殖和週期性脫落，在30歲時有了月經初潮，由於外生殖器的畸形，陰道的前三分之一與尿道融合有共同開口，因而經血排出體外時猶如“血尿”持續數天，在糖皮質激素替代下，月經週期規律，從而形成了週期性“血尿”。目前存在的問題是儘管有糖皮質激素－可的松的替代，患者的ACTH仍遠高於正常，患者的社會性別是男性，心理性別也是男性，對於突如其來變化在心理上還沒有準備好如何去面對，無法立刻接受性別的轉變。因此，有必要調整用藥來解決問題，並有必要多給患者一些時間作為心理緩衝期逐漸接受適應變化。
王衛慶教授：
對於CAH，11-β羥化酶缺陷症，應與原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、腎上腺腫瘤、CAH的其它類型如21-α羥化酶缺陷，17-α羥化酶缺陷或3-β羥類固醇脫氫酶腎上腺皮質功能減退、腎上腺結核、腎上腺淋巴瘤等疾病作鑑別。因為CAH的皮質醇缺乏只是相對不足，故治療上應選用中長效的糖皮質激素如地塞米松用作補充治療來抑制過高的ACTH分泌。對於未成年的兒童CAH患者，地塞米松的應用對骨骼生長髮育的抑制作用較強，故選用分子結構與皮質醇更為相似的短效的可的松來治療為宜，但對ACTH的抑制作用不如地塞米松持久而穩定。該患者9歲以後不再長高，骨骺已閉合，提示骨骼已定型，不存在糖皮質激素對骨骼發育的影響，因此可以選用長效糖皮質激素地塞米松，以0.75mg作為起始劑量，每晚睡前服用。由於11-β羥化酶的缺陷，醛固酮的合成不足，其前體物質脫氧皮質酮（DOC）大量堆積，而DOC有強大的理鹽激素和理糖激素作用，可以代替醛固酮，DOC過量也可造成高血壓、低血鉀。從發病機制上講，只要適當服用糖皮質激素補充治療，抑制ATCH過多分泌對腎上腺皮質的刺激，DOC的產量自然會減少，從根本上解決問題，而安體舒通等只是在受體層面減少激素的作用，並不減少DOC的產量，作為首選用藥欠妥，安體舒通還有拮抗雄激素的作用，患者的使用劑量較大，出現了乳房發育的跡象，對於女性來說，這或許是件好事，但對於患者來說，還不能完全接受性別的改變，或者說，患者還沒有決定將來性別的取向，故建議停用安體舒通。在降壓藥的選擇上，首選ACEI和CCB類藥物控制血壓，並聯合抗血小板聚集的藥物。
泌尿外科孫福康主任：
患者診斷CAH明確，在一些CAH的患者的腎上腺影像學上可以發現腎上腺髓樣脂肪瘤的表現，這個患者也有如此表現。腎上腺髓樣脂肪瘤有時與腎血管平滑肌脂肪瘤在影像學上難以區別，要依靠病理診斷。無論如何，這二者都是良性腫瘤，且預後良好，但如果腫瘤短時間內快速增長或出血也可能危及生命。原則上大於3.5cm的瘤可以考慮手術切除，由於患者近期發生過卒中，目前無手術指徵，建議患者繼續內科治療，定期隨訪腎上腺CT，必要時考慮手術切除髓樣脂肪瘤，病理檢查明確診斷。
寧光教授：
CAH的發病率約為1：10000，21-α羥化酶缺陷最為常見，而11-β羥化酶缺陷國內少見報道，目前在本科已診斷4例。由於該病常以高血壓伴腎上腺增生為首發症狀前去就診，極易被誤診為腎上腺腫瘤而經歷一側腎上腺的切除術，而另一側的腎上腺增生更為顯著，術後患者的症狀將更加嚴重。因此，對於年輕起病的高血壓伴有低血鉀，男性有性早熟，女性有假兩性畸形的表現，同時有雙側腎上腺增生的患者，均應該想到有罹患該病的可能，應予以ACTH、皮質醇節律、17-OHP、性激素、腎素-血管緊張素-醛固酮等方面仔細篩查予以排除。該患者症狀典型，診斷明確，如此女性男性化，週期性“血尿”表現實屬罕見。目前的治療應以儘快解除高血壓、低血鉀對機體的損害為主，不宜盲目手術。在患者今後的性別取向上也不宜匆忙決定，應給患者充分的時間考慮，必要時請心理科醫師進行心理疏導，充分尊重患者的想法，制定有效的治療方案。
患者隨訪：
根據我科制定的治療方案，經過5個月的治療後，多毛，膚黑等症狀明顯緩解，無低血鉀發作，乳房脹痛緩解，每月一次週期性“血尿”規律，但近二次出現“血尿”期間伴有尿頻，尿常規中發現白細胞（+），給予抗感染治療後好轉。血電解質正常，ACTH 31.1 pg/ml，P 0.60 ng/ml，T 0.30 ng/ml，17-OHP 3.19 ng/mljun均有所下降。LH 10.17 mIU/ml，FSH 3.78 mIU/ml，E2 39.00 pg/ml，婦科超聲提示多囊卵巢。服藥後時感中上腹輕度不適伴返酸，加用潘託洛克作為胃黏膜保護劑。徵詢患者意見，認為暫不做性別取向，保持現有狀態，繼續維持原治療方案，定期複查各項內分泌指標。
圖一：11β羥化酶缺陷的病理生理過程示意圖
圖二：身材矮小，四肢多毛，手足小，皮膚關節皺褶出色素沉著，乳房Tanner II期
圖三：陰蒂如小陰莖，大陰唇融合如陰囊，睪丸缺如，尿道下裂
圖四：雙側腎上腺增生伴左側髓樣脂肪瘤，右側結節
