腰椎間盤突出症的經皮髓核切除術和抽吸術

　　經皮穿刺腰椎間盤旋切抽吸術（Pericutanous lumber discectomy，PLD）治療腰椎間盤突出症有切口小、對脊柱結構和穩定性破壞少、併發症少、恢復快的優點，自Hijikata 1975年報道後在世界逐步興起和快速發展  。國內從90年代初期起有較多的文獻報道PLD術的經驗，它是通過在突出的椎間盤上開窗和切吸部分髓核以降低盤內壓間接緩解突出髓核對神經根的機械壓迫。我科於1999年3月～2004年10月採用PLD技術治療腰椎間盤突出症22例。筆者對術後獲隨訪的20例作回顧性研究，並對PLD的療效、影響療效的因素等進行探討。
　　資料與方法
　　1、一般資料
　　20例中男13例，女7例，年齡35～74歲，病程1月～3年。全部病例術前均攝腰椎正側位片，骨盆平片，腰椎間盤CT掃描，部分行腰椎MRI檢查，並結合病史，臨床症狀及體徵確診為腰椎間盤突出症，經保守治療效果不佳，總共20例患者22個病變椎間盤做PLD，其中，腰4、5椎間盤15個，腰5骶1椎間盤5個。同時有兩個椎間盤突出（L4.5+L5S1）2例。
　　2、方法
　　透視定位用荷蘭PHILIPS BV-25C型臂X光機，穿刺切除椎間盤器械為山東濟南龍冠公司生產的自動式經皮穿刺腰椎間盤切吸治療儀，吸引器為上海產負壓吸引器。常規消毒鋪巾後，取俯臥位或患側在上側臥位，患側進針法。距後中線8～10cm內選擇正確的穿刺點及進針角度，到位後逐級擴張，切開皮膚長1.5cm，置工作套管並固定，沿工作套管置入環鋸切割纖維環後，再用直髓核鉗和轉向髓核鉗反覆鉗取或夾碎髓核，最後用自控髓核切吸儀切割抽吸。用0.9％N.S 2500ml-3000ml，最後500ml抽吸液內加入慶大黴素16萬單位進行抽吸 。經常調整切割儀前端側孔的位置、深度、方向，儘可能切吸足夠量的髓核。當無髓核組織吸出時，負壓下取出切吸儀及工作套管，用長穿刺針向患椎神經根周圍注射曲安奈德0.3ml，拔針，切口縫合1針，無菌敷料覆蓋傷口，術畢。取出髓核組織常規送檢病理。
　　對於腰5骶1椎間盤突出的患者術前跟據兩髂翼最高點連線與腰5骶1椎間隙之垂直距離，腰5橫突肥大程度及腰骶角的大小確定進針法，如果垂直距離>4cm，腰骶角70，能恢復原工作。顯著進步（良）：症狀大部分消失，僅有輕度或偶有腰（腿）痛，但不影響工作和娛樂，直腿抬高試驗>60，可恢復工作。好轉（可）：症狀部分消失，直腿抬高試驗較治療前改善，由於持續或間歇的腰背部和（或）下肢症狀，不能從事某些工作，娛樂活動受限，但可從事較輕的工作。無效（差）：症狀無明顯減輕，不能工作或因為症狀持續存在而需手術治療。結果優12例，良5例，可2例，差1例，優良率85％。
　　討論
　　常規外科手術治療椎間盤突出症，創傷較大，儘管手術方法已在不斷的改進，但是手術併發症仍相對較高，以腰椎手術為例，Spangfolt複習了2504例腰椎間盤突出症，行常規手術的病人發現坐骨神經痛與下腰痛均解除者僅佔總數的60.2％，解除腰背痛者佔31.5％。根據有關資料統計，所有接受腰椎間盤切除常規手術的病人只有60％得到完全治癒，而40％仍有放射性痛等問題，15％病人患腰椎手術失敗綜合症（Failed  Bacrk Surgery Syndrome），因此不少學者致力於探索一種有效而安全的治療椎間盤突出症的方法。1975年，Hijikata在椎間盤造影的基礎上，對技術加以改進，率先實施了經皮椎間盤切除術並獲成功。此後，不少學者相繼報道了此技術的應用方法及其療效。1985年0nik首次報道了在經皮椎間盤切除術中使用自動切除器，提高了工作效率，降低了併發症的發生率。1985年美國矯形外科學會正式將這一方法列為安全有效的治療非複雜性腰椎間盤突出症的手段，有些作者進一步附加椎間盤鏡進行手術。
　　一、經皮穿刺椎間盤髓核切吸術的機制
　　經皮穿刺椎間盤髓核切吸術是一種侷限性椎間盤切除的治療，PLD的治療價值是肯定的，優良率為70％～90.6％ 。一般認為主要是通過在椎間盤纖維環的小開窗並部分切除髓核，使椎間盤內的壓力降低，使突出間盤迴縮，從而緩解了神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的剌激，從而達到了消除症狀的目的。
　　1、 顯著降低椎間盤內壓：因椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，當在纖維環鑽孔並切除髓核後，椎間盤內壓可顯著下降 ，從24千帕下降至2.624千帕，但是椎間盤退行嚴重改變導致椎間隙明顯變狹窄，椎間盤的彈性模量顯著減退，在此種情況下，經皮穿刺椎間盤髓核切吸術療效不佳。
　　2、減少突出部分的椎間盤組織：在經皮穿刺椎間盤髓核切吸術時，不僅可以切除椎間盤中央部髓核，從而達到間接減壓之目的，而且也可以切除部分突出部位的髓核。
　　3、改變髓核突出方向：經皮穿刺椎間盤髓核切吸術不僅經外側入路切除部髓核，而且在椎間盤的纖維環後外側鑽孔、開窗，使局部纖維環對髓核的包容消失，此窗的存在人為改變了髓核突出的方向，對椎間盤長期地持續減壓起到了重要作用。
　　二、適應症
　　經皮腰椎間盤切除的病人選擇必須結合臨床症狀、臨床體徵及影像學檢查的綜合分析。同時應具備下列兩項或兩項以上者 。
　　1、 坐骨神經痛，此病人確有腰腿痛，且腿痛比腰痛更劇烈。
　　2、 下肢感覺與運動障礙。
　　3、 脊神經受壓體徵陽性，如直腿抬高試驗陽性。
　　4、 經CT和MRI等影像學檢查，其影像學表現與臨床症狀相符，並且證實為單純性椎間盤突出。
　　5、 經保守治療6周效果不佳，或病史雖短，但痛苦大，患者堅決要求手術者。
　　三、影響療效的因素
　　1、療效和術中操作的關係
　　（1）PLD術穿刺應從患側進針，穿刺點距後正中線之距儘量遠一點，一般8～10cm，約呈45°角進針，進針角度寧小勿大，儘量保持外套管與矢狀面垂直。
　　（2）切吸時避免外套管頭脫出纖維環，防止損傷纖維環表面及周圍的小血管引起術中出血，術後血腫再次壓迫附近神經根。
　　（3）所有手術器械均應行高溫高壓消毒，術中嚴格無菌操作，可用抗生素加入沖洗的生理鹽水中，防止術中感染。
　　（4）對腰5骶1椎間盤突出的病人行一側髂骨鑽孔術時，要求鈍性分離肌肉和軟組織，鑽孔時要保證孔的方向與穿刺通道一致。本組腰5骶1椎間盤共5個，其中行一側髂骨鑽孔術者僅1例。
　　2、療效和術後使用局封的關係
　　有人認為腰椎間盤突出引起臨床症狀和體徵的主要原因是椎間盤外層纖維環出現裂隙產生化學物質，刺激周圍的神經根產生炎症反應或產生過敏反應或免疫反應，同時突出部分加壓於神經根引起神經根受壓缺血，臨床症狀多次復發可使神經根周圍炎症反應明顯，出現纖維環與周圍神經根之間粘連，此時CT、MRI示突出椎間盤邊緣模糊，這類病人行PLD僅將髓核取出，可使突出部分對神經根的壓力立刻解除，疼痛消失，但是粘連仍然存在，術後1月左右可出現下肢麻木或牽掣性疼痛，影響PLD療效。筆者認為對此類病人，PLD術後在纖維環與周圍神經根之間注入曲安奈德與鹽酸利多卡因混合液3ml，促使炎症反應或過敏反應減輕，使纖維環與周圍神經根之間粘連得到鬆解，消除臨床症狀。
　　3、療效和術後處理的關係
　　由於本組病例行PLD術時最大外套管直徑為4.4mm，切割合併負壓吸引的髓核量約為3～5g，可使椎間盤內壓力很快降低。同時椎間盤緩衝能力減弱，此時椎間盤纖維環受壓，可能會引起纖維環周圍小血管損傷，且局部刺激可增加水腫程度，影響臨床療效。當然PLD術創傷小，出血少，症狀體徵即時改善，仍要求患者術後平臥硬板床24小時，制動3～5天，1周後下地行走，1月內避免負重及彎腰勞動。同時術後輔以適當的理療，加強床上患肢功能鍛鍊，減少手術滲出，加快組織修復，達到臨床治癒。