中國可謂世界腦卒中的重災區，這種中老年常見病，一旦發作，若不及時救治，後果“非死即殘”。作為九院神經內科主任，劉建仁的腦卒中救治經驗豐富，他說，急性腦卒中的搶救一定要爭分奪秒，如果在發病四個半小時內可以進行靜脈溶栓治療，六至八小時內可以通過動脈介入機械取栓開通血管，這是近二十年來腦卒中治療的革命性進步。
腦卒中救治網絡
神經內科是與大內科平級的二級學科，涉及很多疾病，如腦卒中、癲癇、腦炎、周圍神經疾病、腦腫瘤、老年痴呆、帕金森氏病、漸凍人、神經肌肉疾病等。其中，腦卒中發病率、死亡率最高，而防治得當，效果也較明顯。
腦卒中，又稱腦中風，是一種突然發病的腦血液循環障礙性疾病，高發病率、高致殘率以及較高的死亡率使其成為威脅人類健康的最大殺手之一。腦卒中致殘率高達75％，中國每年因中風死亡120萬人，排在死因的首位。
腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒（有時也叫腦梗死、腦梗塞和腦栓塞）大約佔所有腦卒中的80％，這是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。主要是由於供應腦部血液的動脈出現粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦供血不足而發病，或者身體其他部位的栓子通過血流進入腦循環，堵塞腦動脈。
對於腦卒中的搶救來說，時間就是生命，必須爭分奪秒，這就對腦卒中的搶救流程提出了非常高的要求。
6月20日晚上10時，一位51歲的男性患者從上海嘉定區的一家醫院急診室緊急被轉送到上海九院神經內科。在當地醫院，這名患者被診斷為急性基底動脈閉塞，這是所有缺血性腦卒中（腦梗死）中最嚴重的一種，由於基底動脈的閉塞，患者的腦幹發生缺血，隨即出現眩暈、嘔吐、偏癱、昏迷、呼吸甚至心跳停止等現象。當地醫院的醫生告知患者，由於CT上顯示基底動脈的高密度徵，提示大動脈的血栓病情也很危重，單純的靜脈溶栓效果往往不好，更加適合動靜脈聯合的血管再通治療技術，這種全天候的動靜脈聯合血管再通技術只有在上海九院等極少數醫院開展。聽了當地醫生的介紹，家屬決定馬上送患者到上海九院腦卒中中心進行搶救。
到了九院的急診室，綠色通道及時啟動，完成了臨床和實驗室評估之後，九院神經科和急診室醫護人員決定對患者進行動靜脈聯合的血管再通治療。首先是靜脈內給予溶栓藥物，在靜脈使用溶栓藥物的同時送DSA介入手術室進行動脈內介入開通治療。DSA影像下發現患者的最重要的供應呼吸心跳的中樞的基底動脈發生了閉塞。醫生們立即給予機械性的碎栓治療。在30分鐘後，在藥物作用和機械碎栓的雙重作用下，患者閉塞的重要腦動脈得到完全開通，患者的神志很快清醒，安全地轉回了普通病房。次日，患者神經功能進一步明顯地恢復，本來完全偏癱的右側肢體開始活動，現在隨訪近半年，恢復良好。
劉建仁說，“這一快速有效的腦卒中治療綠色通道，得益於上海九院同嘉定區中心醫院、長寧區中心醫院、浦東公利醫院等建立起的遠程腦卒中救治網絡，通過這個遠程網絡平臺，可以實現腦卒中醫生線上的技術交流、提高。也使得一些技術條件有限的醫院可以在接受腦卒中患者的過程中迅速積累經驗，在遇到危急情況下也可以將危重患者緊急送到腦卒中中心進行進一步救治。”
另外，值得一提的是，通過這個“遠程腦卒中網絡”，醫生之間通過社交工具（智能手機）和微信等軟件就可以實現醫療信息（文字、放射學圖片或者視頻）實時地溝通。劉建仁說，“CT和MRI神經放射學圖片的交流與探討，複雜病情的建議與會診，醫生間有了實時交流的可能，大大方便了醫生的診療效率，也使得醫療資源實現更為有效的配置使用，讓大小醫院的醫生交流溝通實現共同的進步，在此基礎上又將有搶救價值的‘危重疑難患者’集中到醫療條件較為發達的大醫院中。”
動脈內介入取栓
對於急性腦卒中患者的搶救來說，近20年來除了靜脈溶栓治療外沒有特別的突破。而動脈內介入取栓治療的出現，無疑給腦卒中救治帶來了革命性的進步。
劉建仁說，“目前靜脈溶栓治療仍然是急性期缺血性腦卒中的一個基本的治療方法，對於發病時間在4.5小時以內的急性腦卒中患者，通過在靜脈內注射溶栓藥物，可以幫助很多患者恢復。但是，靜脈溶栓也有其侷限性，如出血傾向的患者不適合使用，對大動脈急性閉塞的患者開通率低，而且發病時間必須是4.5小時內；而動脈溶栓或者取栓就能彌補其不足。相比之下，動脈溶栓或者取栓的血管再通率高於靜脈溶栓，在靜脈溶栓基礎上進行動脈的溶栓是非常有利的。對於大動脈閉塞的重症腦卒中患者，這兩種方法聯合，加上快速的搶救流程，效果會很好。這個方法的療效在國外已經得到證實。”
動脈介入取栓治療究竟是怎樣的？劉建仁說，所謂的動脈內介入取栓是指在現代影像技術的幫助下，利用人體天然的血管通道，微創地通過微小的導管、支架等器械，深入患者閉塞的腦動脈內進行開通的方法。動脈介入治療通常在專用的導管室內完成，治療過程中，醫生將約0.5毫米粗細的柔軟導管從患者股動脈穿刺進入，導管通過微導絲的導引進入大腦內動脈血管，通過造影劑顯影找到動脈栓塞處，釋放支架後進行取栓操作。一般情況下，只要在股動脈穿刺處局部麻醉即可，必要時需要全麻。
“顱內血管非常嬌嫩，腦內動脈壁厚度只有0.09毫米，是心臟血管厚度的十分之一。在如此嬌嫩腦動脈裡進行操作，稍有不慎就會有風險。”劉建仁這樣形容，“生命就在一念之間，通過現代影像技術將顱內血管部位放大數倍，醫生的操作非常精細，動作要很輕柔，避免損傷腦內血管；部分患者局麻下取栓時會有一定的不適，這是正常的現象。”
神經內科醫生常常反覆提及這樣一句話：在腦卒中患者的搶救工作中，時間就是生命。近期一項58353例靜脈溶栓患者的回顧性隊列研究提示：在4.5小時時間窗內，發病到治療的時間每減少15分鐘，在院死亡率降低4％，症狀性出血風險降低4％，步行離院率增加3％。因此，儘可能縮短這個時間窗對於患者的治療效果將會帶來顯著的改變。劉建仁說，“腦卒中患者發病後4.5小時內就要保證用上藥，而這個時間內包含了就醫途中、術前檢查等過程中花費的時間，這就要求患者在發病之後1到2小時內就要趕往醫院就醫。通過動脈取栓的方法，原有基礎上患者時間窗還可以延長2-3個小時，這會增加很多可以治療的患者。”
風險和收益並存
通過動靜脈聯合治療的方法，患者閉塞血管再通率大大提高，把很多病患從死亡線上救回。不過，動靜脈聯合方法的開展，需要建立一整套搶救體系，這是對醫院管理等綜合能力的考驗。
九院在院領導的協調下，建立了一整套應對急性腦卒中的治療體系，建立了24小時運行的腦卒中綠色通道，整合急診、放射科、神經內外科、導管室等科室，制定科學的診療流程，由5位經驗豐富的神經科主治醫生在急診輪班，確保腦卒中的患者到院後馬上能夠被識別出來，並在送院後一小時內進行靜脈溶栓-動脈取栓治療。
由於腦卒中的突發性，常常在半夜需要緊急為患者開展溶栓和取栓治療。相對於以前單純的靜脈溶栓而言，動脈取栓需要120醫生、急診科醫生、放射科、神經內外科、麻醉師、導管室醫技護士團隊的配合，醫療成本高於靜脈溶栓。劉建仁說，“大家經過長期磨合，現在腦卒中患者的溶栓取栓治療過程中已經形成了難得的默契和信任，這也極大地提高了腦卒中治療的效率，為患者贏得了更多寶貴的時間。這種默契配合來源於醫院的有效協調和醫護人員的奉獻精神。”
在德國和美國留學期間，劉建仁看到過很多國際知名的腦卒中中心積極進行腦卒中再通治療，這讓劉建仁覺得動靜脈聯合血管再通治療是未來腦卒中治療的發展方向。回到九院後，他便開始進行靜動脈聯合血管再通治療，在上海走在前列。
任何新技術的出現，都是伴隨著爭議的。前一陣，介入治療急性腦卒中的效果在醫療界仍有爭議，上個月隨著國際上幾個重要的臨床研究成果相繼證明腦卒中動脈取栓治療的有效性，讓醫生們更加堅定了信心，“動脈內取栓治療術，已經被國際四個大型研究機構證實有效，國際腦卒中急救治療指南將改寫。去年一年，九院靜脈溶栓數量是70例，平均是在發病三小時內用藥，其中一部分是動靜脈聯合治療，在上海處在前列。相比以前中國溶栓治療率不足1％，這個數據已經相當領先了。取得的成績也要歸功於九院領導的高度重視和對各科室的全力協調。”
當然，任何治療都是風險和收益並存的。雖然美國FDA批准靜脈溶栓治療已經20年，在國外是一種常規治療手段，甚至不需要用藥前家屬和患者簽字；但在中國仍然面臨著推廣的難度，這和醫療體系、疾病宣教等多因素相關。目前的數據顯示，靜脈溶栓對30％患者有明顯療效，但是仍有1.5％到5％的出血概率。這樣的客觀和現實的阻力打擊了醫生進行溶栓治療、改善患者病情的積極性。一些醫生害怕意外，乾脆不做。很多患者家屬也往往不理解。因此需要加強宣教和雙方的溝通。
“進行腦卒中介入治療，醫生將和患者一起面對很大的風險，還要深夜加班，但是這樣的辛苦是值得的，因為這對患者有利。”劉建仁認為，“經過近年來大型臨床研究的證實，動靜脈聯合治療對於病患而言是利大於弊的，將確實有效的方法用到患者身上，是每一個醫生的責任。”
劉建仁認為，“動靜脈聯合治療，不是簡單的技術問題，而是責任心問題。好的醫生不僅有好的技術，更應該具備醫者仁心，要以救死扶傷為使命，敢於承擔責任，不能因為害怕承擔風險而逃避，患者家屬一般都是理解醫生的。”
劉建仁對於腦卒中救治體系的建立充滿信心，他說，“上海的老年人多，腦卒中的發病率高，九院神經內科將在搶救危重腦血管患者中起到重要作用。隨著腦卒中急救通道的建立、動靜脈聯合治療方法的普及，腦卒中急救的成功率將不斷得到提高。接下來還希望能研發一些新材料、新技術造福患者。目前正在進行腦卒中臨床疾病變化與治療效果的規律性研究。隨著腦卒中防治網絡的建成，以九院為代表的市級腦卒中中心將積極帶動下級醫院構築腦卒中預防和急救體系，提高縣級醫院腦卒中規範化防治水平，逐漸改變醫生和患者的理念，為更多患者爭取有效治療的機會。”
