減重手術應納入糖尿病指南

 隨著醫療技術的發展，減重手術治療糖尿病的療效與安全性逐漸被臨床認可。但截至2012年，僅美國糖尿病學會（ADA）與國際糖尿病聯盟（IDF）將減重手術治療納入糖尿病治療指南，臨床上絕大多數內科醫生對手術治療仍瞭解甚少。2015年IDF大會上，Philip R. Schauer教授與我們分享了手術治療2型糖尿病的安全性、有效性及成本效益，呼籲將減重手術正式列入糖尿病指南。
　　糖尿病控制與減重手術的治療現狀
　　2013年發表的一項研究對1998年至2010年美國國家健康與營養調查（NHANES）數據進行分析，發現在2007-2010年間，糖尿病患者血糖（HbA1c<7％）、血壓（BP<130/80 mmHg）及血脂（LDL-c<100 mg/dL）達標率均不高，分別為52.5％、51.1％及56.2％，三項均達標率僅18.8％。
　　截至2015年，全球接受減重/代謝手術治療的患者中，48％接受腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG），42％接受胃旁路術（GB），8％接受腹腔鏡下可調節胃束帶術（LAGB），2％接受膽胰旁路術（BPD）。
　　近年減重手術治療的院內死亡率持續下降
　　一項對2002年至2009年減重手術治療患者院內死亡率的調查顯示，隨著臨床腹腔鏡手術方式的應用、美國代謝及減重外科手術醫學會（ASMBS）培訓的開展以及減重手術資格許可的規範化，減重手術的院內死亡率呈持續下降趨勢，由2002年的4.0人/1000患者?年降至2009年的0.6人/1000患者年。
　　不同類型手術的術後併發症發生率、死亡率存在差異，接受Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）治療的患者併發症發生率最低，死亡率也較低
　　美國一項全國性調查數據顯示，接受8種不同代謝或糖尿病手術治療的2型糖尿病患者術後併發症發生率與死亡率存在差異。其中術後併發症發生率以腹腔鏡胃旁路術（LRYGB）治療最低，僅為3.4％；接受LRYGB治療的患者死亡率也僅為3人/1000患者?年。
　　另一項研究對RYGB常見併發症進行了探討，其中早期併發症（<30天）包括吻合口瘻伴發腹膜炎、膿腫、肺栓塞、出血、肺部併發症、急性遠端胃擴張、肢體障礙以及創口感染；遠期併發症包括吻合口狹窄、吻合口潰瘍、傾倒綜合徵、腸梗阻、內疝、切口疝、膽囊炎、維生素和礦物質缺乏、體重反彈及低血糖。
　　減重手術治療可改善心血管（CV）風險因素
　　對73項（包括3項隨機對照試驗）關於減重手術與CV結局研究的回顧性分析顯示，減重手術治療後患者平均體重下降54％；CV風險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血症基本緩解或改善的患者比例分別增加18.1％、49.2％、21.6％。
　　減重手術可顯著降低患者BMI和HbA1c水平
　　有研究顯示，減重手術可改善患者長期BMI與HbA1c水平，其中以接受RYGB治療的患者BMI與HbA1c下降最顯著。
　　減重手術治療降低患者長期死亡率
　　與非手術治療的患者相比，接受減重手術治療的患者長期（4.4-14年）死亡率下降31％-89％。
　　隨機對照試驗：糖尿病患者接受減重手術與藥物強化治療的比較
　　一項研究比較了糖尿病患者接受減重手術（袖狀胃切除術[SG]、GB）與藥物強化治療的影響。3年後的隨訪結果顯示，接受減重手術治療的患者HbA1c水平、降糖藥物數量、體質指數（BMI）下降均更顯著。
　　將患者按BMI<35 kg/m2與BMI≥35 kg/m2分組，在接受減重治療的患者中，不同BMI的兩組患者HbA1c改善相似。
　　與接受藥物強化治療的患者相比，接受減重手術治療的患者生活質量更高。接受藥物強化治療的患者健康狀況調查簡表（SF 36）顯示任何指標均未改善，而接受袖狀胃切除手術的患者SF 36顯示總體健康、精力/疲勞指標都有顯著好轉，接受胃旁路術的患者身體功能、身體疼痛、總體健康、精力/疲勞、情緒幸福感等指標也有顯著改善。
　　3年研究期間，手術組患者未發生死亡事件，4例患者接受了再次手術。關於胃腸道併發症（包括腸梗阻、潰瘍、狹窄、滲漏、腹部出血、傾倒綜合徵及膽結石），藥物強化治療組（n=43）共發生2例；減重手術治療組中，接受胃旁路術治療（n=50）的患者共發生13例；接受袖狀胃切除術治療（n=49）的患者共發生5例。
　　2015年發表在Lancet雜誌上一項隨機對照試驗，對肥胖2型糖尿病患者接受減重-代謝手術與傳統藥物治療進行比較，隨訪5年。結果顯示，與接受傳統藥物治療的患者相比，接受減重手術（RYGB、BPD）治療的患者體重下降更明顯，糖尿病緩解率更高，CV風險減少至一半，繼續服用CV藥物（降脂或降壓藥物）的患者數量更少。
　　目前，臨床上已開展11項隨機對照試驗對2型糖尿病患者接受手術與藥物治療進行比較：除Ding 2015研究外，其餘研究均顯示手術治療的療效優於藥物治療（P<0.05），包括體重下降，hba1c、甘油三酯（tg）、高密度脂蛋白膽固醇（hdl）、生活質量（qol）改善，2型糖尿病、代謝綜合症緩解以及藥物使用減少；關於術後併發症，研究顯示無患者出現早期（<30天）CV事件或死亡，出現貧血、二次手術、功能性胃腸病的患者比例分別為15％、8％以及5％。手術與藥物治療的低血糖發生率無顯著差異。（<30天）CV事件或死亡，出現貧血、二次手術、功能性胃腸病的患者比例分別為15％、8％以及5％。手術與藥物治療的低血糖發生率無顯著差異。
　　減重手術具有成本效益
　　一項對2009-2010年NHANES數據的分析顯示，2型糖尿病患者53％的醫療費用用於治療糖尿病併發症，其中大血管併發症佔併發症費用的57％。然而，另一項回顧性分析證實，所有（＞12項）研究均表明減重手術治療具有成本效益，1/3的研究顯示減重手術可節省醫療費用。此外，減重手術適合任何程度的肥胖人群。
　　臨床指南對減重手術的推薦
　　截至2008年，全球無任何糖尿病組織將減重手術納入指南或立場聲明。2009年，ADA指南推薦BMI≥35 kg/m2的成人與2型糖尿病患者可考慮接受減重手術，術後需長期的生活方式干預支持以及醫療監測，但BMI<35kg/m2的患者是否推薦接受減重手術，證據還不充分。
　　隨後，2011年IDF指南也提出減重手術應作為BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者的治療選擇；但與ADA指南不同的是，IDF指南推薦在最佳藥物治療後血糖控制仍不佳、尤其是存在其他主要CV疾病風險因素的患者，即使BMI 30-35 kg/m2，也可考慮選擇減重手術治療。此外，亞洲以及其他風險增加的種族，可接受減重治療患者的BMI下限可能更低，如BMI 27.5-32.5 kg/m2。
　　至2015年，ADA、美國臨床內分泌醫師協會（AACE）、英國糖尿病協會、IDF、AHA推出的指南或立場聲明均涵蓋了手術治療相關內容，但美國內分泌協會（TES）、歐洲糖尿病研究協會（EASD）、中華醫學會糖尿病學分會（CDS）、印度糖尿病協會仍未將手術治療納入指南或立場聲明。