複雜性大腎癌指腫瘤直徑大於7cm，伴有淋巴結轉移、周圍臟器侵犯、腔靜脈癌栓形成，其手術出血多、難度大。為了降低手術難度和併發症的發生率，我們精煉出手術“四要點”：改進手術顯露、預防癌栓脫落、預見出血部位、減少鄰近臟器損傷，大大提高了複雜性大腎癌的手術成功率。
1、改進手術顯露
我們在國內率先報道了Omni拉鉤在腎癌區域淋巴結清掃中的應用。該拉鉤具有多關節調向、多角度牽拉的功能，可大大改善術中顯露，提高手術安全性。
在手術切口的選擇中發現：胸腹聯合切口和腹部L形切口的術中併發症發生率低於單純橫切口或縱切口。肋緣下橫切口對腎臟外側和上極的顯露優於縱切口。胸腹聯合切口適合腎上極佔位，尤其是右側。L形切口可以滿意地顯露中下極腫瘤，在自動拉鉤的協助下，腎蒂位於術野的正中區，術者可以輕鬆完成手術。對於腫瘤直徑>10cm或腎門淋巴結腫大明顯、血管移位者，採用 L形切口；對於腎上極的巨大佔位，選取胸腹聯合切口。
2、預防癌栓脫落
術中癌栓脫落導致肺栓塞是腎癌手術的致命併發症。對於高位癌栓患者，常應用體外循環輔助、深低溫停循環或膈下阻斷的方法，但創傷巨大、血流動力學影響明顯。我們借用血管外科的靜脈臨時濾器，術前在DSA引導下置於癌栓的近心端，順利完成20餘例伴有下腔靜脈癌栓的腎癌根治術，無一例出現癌栓脫落的併發症。
3、預見出血部位
通過89例手術的總結，我們發現術中下腔靜脈及其分支意外大出血的發生率較高。大多數情況下，腔靜脈出血是由於可預見位置的下腔靜脈脆弱的分支被撕裂或撕脫，主要有以下幾處：
（1）在每個腰椎水平，腰靜脈在腔靜脈的側後方匯入，如果牽拉腔靜脈不慎，易撕脫腰靜脈的匯入處，造成出血；
（2）第一對腰靜脈有時會在腎靜脈後面匯入。分離腎靜脈動作較大時，如果沒有考慮到後面可能隱藏著腰靜脈，導致嚴重的出血。由於此處腰靜脈位置靠後，有腎靜脈阻擋，術中很難控制；
（3）右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈處，此處靜脈脆而粗，位置高，須小心分離以避免撕裂；
（4）性腺靜脈匯入腔靜脈前側面位置，在其匯入處附近牽拉腔靜脈動作過大時，容易導致撕裂出血。
提出術中止血的確切方法：在可能的出血處，用手指將腔靜脈壓向內下方的脊柱上，常可以有效止血。使用大小兩把辛氏鉗，可以尋及出血處，並能有效的控制出血。當腫瘤較大，血管遊離困難時，很難完成先結紮動脈後結紮靜脈的要求。可以先結紮靜脈，腎靜脈的遠心端也應該縫扎，否則結紮線脫落後也能導致嚴重的出血。當腎臟和腫瘤阻礙修補或處理血管破損處時，可以先切除腫瘤以獲得操作空間。
4、減少鄰近臟器損傷
大腎癌手術術中肝脾損傷較常見，主要因為相關的系膜和韌帶遊離不夠充分，拉鉤的力量直接傳導至肝脾的脆性實質，多撕裂傷。另外，膽囊切除術後，膽囊窩附近粘連嚴重，分離肝結腸韌帶十分困難。為防止肝臟損傷，術中應充分遊離肝臟右側三角韌帶、冠狀韌帶和肝結腸韌帶，在肝鉤下墊好紗塊。為了防止脾臟損傷，術中應充分遊離胃結腸繫膜、脾結腸韌帶、脾腎韌帶。為了增加胰脾向上的遊離度，應在靠近脾靜脈處，結紮離斷腸繫膜下靜脈。
術中胰腺損傷是由於腫瘤體積較大，胰腺正常解剖位置改變；有時腫瘤呈浸潤性生長，腎周筋膜與胰腺包膜之間分離困難。值得注意的是，胰腺的小損傷有時很難發現。左側根治術畢均應認真檢查胰尾和脾臟，觀察胰腺的遊離度和包膜是否完整，有無出血。發現胰腺損傷，不宜簡單修補創面。標準化的胰尾切除可以最大程度上防止術後胰瘻的發生，留置雙套管，術後藥物抑制胃液和胰液分泌。
