缺陷多動障礙合併抽動障礙的診斷和藥物治療

　　摘要：約有7％～14.4％的注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorer ADHD)患兒同時合併患有抽動障礙(Tourette disorer TD)。兩病共患易導致臨床診斷混淆、藥物治療矛盾、療效受限。患兒行為問題更為突出、社會適應能力低下。是不容忽視的臨床問題。本文就兩病共患的診斷和藥物治療問題作一概述和討論。
　　注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyper activity disorer ADHD）患兒常同時合併患有抽動障礙（Tourette disorer TD）。Spencer研究顯示7％的ADHD 兒童可同時合併抽動障礙。國內報導的ADHD與TD的共病率達14.4％。ADHD共患病的存在易導致臨床診斷混淆、藥物治療矛盾、療效受限、患兒行為問題更為突出、社會適應能力低下。是不容忽視的臨床問題。本文就ADHD合併TD的診斷和藥物治療問題作一概述和討論。
　　1、注意缺陷多動障礙合併抽動障礙的診斷
　　依據與患兒、家長和老師診斷性會談所收集到的臨床資料，對同時符合DSM-Ⅳ（美國精神障礙疾病診斷與統計手冊第4版）或ICD-10（國際疾病分類第10版）有關ADHD和TD診斷的分型、分類標準者，即可診斷兩病共患。
　　由於行為障礙性疾病症狀重疊現象較常見，而ADHD伴TD患兒通常大多是ADHD症狀先於TD症狀的出現。所以在疾病發生的時間上，TD症狀一般晚於ADHD症狀的發生。依此也可排除由於抽動障礙繼發的注意力不集中和多動。少數患兒ADHD與TD症狀也可同時出現。不少學者則將其視作是ADHD的一個亞型，而非兩病共患。
　　部分ADHD兒童在予以中樞興奮劑治療中會出現抽動症狀。但這大多是一過性的。繼續用藥抽動症狀也並未加重。這僅僅是中樞興奮劑治療ADHD的副反應。應予ADHD和TD兩病共患鑑別。
　　2、注意缺陷多動障礙合併抽動障礙的藥物治療
　　2．1、藥物治療上的矛盾性  中樞興奮劑利他林、苯丙胺等治療ADHD的療效確切。約75％～90％的患兒服藥後症狀改善。它們是通過結合和阻止多巴胺轉運體、促進多巴胺釋放、抑制其再攝取、以及抑制單胺氧化酶的活性等途徑來增加神經元突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素等神經遞質的濃度，從而起到治療作用。但是由於中樞興奮性的提高，約有15％～30％的ADHD患兒在治療中會出現抽動症狀。這樣投用中樞興奮劑治療ADHD就存在可能加重或誘發抽動障礙的危險性。反之對ADHD與TD共患兒童在予中樞興奮劑治療的同時給予多巴胺受體阻滯劑氟哌啶醇、泰必劑等來控制其抽動症狀時，也可能影響中樞興奮劑對ADHD的治療效果。
　　2．2、治療藥物的選擇
　　ADHD易導致患兒學習困難和廣泛的行為問題。而並存的抽動障礙對患兒的社會心理功能影響不大。故ADHD症狀常較TD症狀具有更大的損害性。筆者建議治療藥物的選擇上可遵循以下原則。
　　2．2．1 、ADHD伴TD的類型為較輕的短暫性抽動者。其治療藥物以中樞興奮劑為首選。以控制其ADHD症狀為主。文獻報導伴有抽動的ADHD予中樞興奮劑治療是安全的。通常僅在ADHD患兒長期或大劑量應用中樞興奮劑時才可能誘發或加重易感個體的抽動症狀。且這種影響大多是可逆的。而對於TD症狀只要予以心理行為治療。抽動症狀也大多能減輕或不致加重。
　　2．2．2、對ADHD伴較重的抽動障礙，如較重的短暫性抽動、Tourette*s綜合徵等、藥物選擇上需二者兼顧。
　　對此類患兒，首先可選用小劑量中樞興奮劑（如利他林）和常規劑量的多巴胺受體阻滯劑（如泰必利）合用。筆者多采用上學時讓患兒服用小劑量利他林，而在放學後服用氟哌啶醇的方法，來叉開這二類藥在體內最高藥物濃度的時間，以儘可能地減輕這二類藥合用時藥效上的“拮抗作用”。結果也並未發現利他林會改變抽動症狀的程度。ADHD和TD症狀均獲得一定的控制。
　　其次也可選用對ADHD和TD均有效的藥物，如可樂定（Clomidine）。該藥為а2受體激動劑，原作為降壓藥在臨床應用。上世紀80年代後期發現其有治療抽動障礙的作用。近來又發現其同時對ADHD有效。其作用機理尚不確切。該藥可增加大腦覺醒度，減輕多動，改善衝動行為。但其增強注意力的作用不如利他林。對兩病共患有臨床對照研究顯示：利他林與可樂定聯合應用療效優於單用可樂定治療。但是可樂定嗜睡、過度鎮靜、口乾、頭痛、噁心、腹痛等副反應較常見。劑量較大時出現的頭昏、共濟失調和心率減慢、低血壓等方面的副作用也限制了其推廣應用。而新型а2受體激動劑胍呋辛（guanfacine）對ADHD並TD的治療有效。尤其適用於年長兒童和成人患者。而心血管方面的副反應較可樂定小。
　　對有抑鬱和焦慮症狀的ADHD並TD患者，也可選用抗抑鬱藥物丙咪嗪類和氟哌啶醇聯合治療。由於丙咪嗪類藥物心血管等方面的副作用明顯、且長期用藥治療作用會明顯下降。因而在兒童期慎用或少用。
　　2．2．3、兩病共患治療藥物的進展
　　近年用於二病共患治療藥物的報導有洛菲西汀（Lofexidine）、培高利特（Pergolide）等。
　　鹽酸洛菲西汀為а2受體激動劑與可樂定結構和作用相似。Niederhofer等報告：對44例混合型ADHD並TD患兒（男41例，女3例，平均年齡10.4歲）用洛菲西汀和安慰劑隨機配對雙盲試驗，經8周的治療，無論是ADHD症狀的改善和抽動程度的減少都顯示洛菲西汀優於安慰組。洛菲西汀治療組有1例因藥物鎮靜作用而終止了治療。而洛菲西汀在低血壓和心率減慢方面的副作用並未影響患兒的繼續治療。
　　多巴胺受體激動劑培高利特原主要用於左旋多巴治療帕金森氏病時的輔助治療。Gilbert等報導。用培高利特對57名7～17歲抽動症患兒，經隨機雙盲對照試驗，顯示其對抽動障礙的治療是安全有效的，同時也能改善注意缺陷多動症狀。
　　國內尚無上述藥物兒童用藥治療兩病共患的報導。
　　2．3、利他林用於兩病共患時的注意要點
　　鑑於前述ADHD並TD在藥物治療上的矛盾性，在對兩病共患予以中樞神經興奮劑利他林時，無論是單獨使用，還是與抗抽動障礙藥物合用都應注意下列要點。
　　2．3．1、利他林應從小劑量開始使用  因為劑量過大可能在控制ADHD症狀的同時加重抽動症狀。故要從小劑量開始逐漸增加至“最佳劑量”。所謂“最佳劑量”是指能達到最大限度地控制ADHD症狀而同時對抽動症狀的影響降低在最低程度。一般每日利他林用量不超過0.3mg/Kg是安全的。
　　2．3．2、對兩病共患者不適宜用長效中樞興奮劑 利他林控釋片專注達（Concerta），去甲腎上腺素再攝取抑制劑託莫西林（Atomonetine）和匹莫林（Pemoline）等長效中樞興奮劑，在體內半衰期長，維持作用時間可達12小時。易在控制ADHD症狀同時加重抽動症狀，而使患兒難以堅持治療。
　　2．3．3、作好定期隨訪  治療期間應詳細記錄用藥時間、劑量和副反應等。由於利他林短效製劑一次口服其維持作用時間僅為3～4小時，藥效作用均是患兒在校時間。故老師反饋的服藥前後患兒症狀的變化常較家長訴述的更符合實際情況。要依據與患兒本人、家長和老師交流所獲得的信息和Conners量表評分結果，綜合分析判斷,以評估是否需要調整利他林劑量。