對腫瘤消融治療應該理性思考

　　患者簡要病情：
　　我於2015年5月份在一家三甲醫院（A醫院）B超檢查發現甲狀腺左側有疑似癌灶，大小8mm X 7mmx8mm，8月在另一家三甲醫院（B醫院）超聲科專家再次檢查，大小為30pxx27.500000000000004px，醫生說因為邊界不清，所以大小是估計的。為此當月又回到A醫院超聲科再次檢查，大小為8mmx6mm，與5月份比變化不大，並且說是由於鈣化，很難穿刺到，穿刺到病灶的概率僅30％，建議直接手術。
　　患者提問：
　　尊敬的章主任，您是一位敢於探索真理、為患者考慮的醫生，您的精神令人敬佩！我看過內、外科、超聲科，超聲科（也做消融）都建議外科手術，僅有一名既做外科手術又做消融的醫生，一會兒建議手術，一會兒建議消融，意見反覆。有的醫生認為消融會引起粘連，後續要外科手術處理的話，將會無法處理，選擇消融除非你不要命了；有的醫生說對於惡性的結節，消融更容易引起轉移；有個著名外科醫生說他做了幾年消融了，也僅做良性的，說消融不徹底，是姑息手術，達不到治療效果，建議還是外科手術好。這些意見給我的壓力很大。畢竟消融發展的時間也短，我會不會在有外科根治手術的情況下，錯誤的選擇了治療方案，成為了“被試驗的小白鼠”。我有些疑問：
　　一、 消融是否存在治療不徹底，僅是姑息幾年的治療方式？
　　從B超看，惡性腫瘤存在邊界不是很確定的情況，有些資料上癌細胞分佈的確好像是散亂分佈，不一定全都集中在結節處，消融是否使有些癌細胞殘留在甲狀腺內，經過5年、10年後又再次長大？您在給一位患者的回覆裡說，您做過的消融手術病人，複發率僅百分之幾，這個幾率是很低的，當時看到後，我非常高興。後來又轉念一想，這個觀察期會不會只是1、2年的？會不會時間越長，複發率會不斷升高？
　　而手術把有問題側的甲狀腺徹底切除了，達到根治的目的。
　　畢竟之前也看到一位轉移病例的患者，轉移到了腦、肺、頸椎，喉也切除了，後果的嚴重性是相當可怕的。也某種程度上也理解了一些外科醫生對癌灶“寧可錯殺一千，不放過一個”的治療態度。
　　二、 消融如何確診的問題？消融是否是通過FNA的方式來確定是否惡性，據瞭解FNA準確率90-95％，中國的穿刺水平更低。這是否意味著，採用消融方式，其實是不能100％確診是否惡性的，特別是若穿刺結果是良性的，始終都會存在10％以上的惡性可能？
　　而我這個情況，有超聲科醫生說穿刺到病灶的可能性僅有30％.
　　三、 消融出現聲音嘶啞或傷及喉返神經的概率比起外科手術來是大還是小，有無真實統計數據支撐？
　　四、 消融究竟會否導致轉移得更快？為甚麼有些領域內很有名的外科醫生都說會轉移更快。
　　為何那麼多開展消融的超聲科都僅限於做良性的，不做惡性的？
　　最後，我的情況，是消融好還是外科手術好?兩者若量化評估，滿分為100分的話，分別可以打多少分？
　　懇請章主任給予解疑釋惑！非常感謝！
　　章教授答覆：
　　目前根據你的超聲圖像，我判斷左側結節未必一定就是癌，鈣化和癌不能劃等號，關鍵還要看鈣化以外的腫瘤組織的特徵，實事求是地說你上傳的圖像並不理想，清晰度不夠。即便如此，我建議你目前不要一下子就把這個結節劃入癌的行列。
　　如果它真的是癌，那麼只能通過細針穿刺活檢或粗針穿刺活檢或者開放性手術切除後的病理診斷來證實。就你的結節而言，穿刺活檢應該選擇細針，因為鈣化較為粗大，粗針未必能夠取得合適的標本，反而細針通過靈巧的迴避，避開結石或鈣化取得一定量的細胞碎片。但是病理診斷就不是穿刺醫生的事情了，這有賴於病理醫師的水平，而這目前仍然是一個瓶頸，所幸的是的確有一些非常勤奮好學的人，他們的病理診斷水平還是令人滿意的。
　　如果病理證實了確實是乳頭狀癌，那麼就目前的結節狀態來看，消融治療是完全可以覆蓋癌灶的，而且可以製造出富裕的安全消融緣來。消融是瞬間即可達到的高溫，所謂高溫也不是高的沒頂，但是完全滿足殺滅腫瘤細胞的程度。所謂消融更會加速腫瘤細胞轉移的說法是缺乏實踐經驗支撐的，相信那些持這樣觀點的人是沒有多少消融經驗的，即便個別既手術又消融的P姓醫師也不會在消融方面有太多的經驗。我堅信消融對乳頭狀癌的效果不會比手術差，這個結論一定會得到更多的數據支持。因為科學理論是按邏輯發展的。
　　腫瘤的轉移是一個複雜的問題，但是總體而言乳頭狀癌喜好往淋巴結轉移，淋巴結轉移總比血液轉移後果要好，因為淋巴結轉移總體而言還是局部的問題，致死率顯然比血液轉移要低。
　　對於那些轉移性較強的腫瘤，即便甲狀腺全部切除了，它還是會反覆轉移，所以就有了當年的反覆手術切除、反覆轉移的情況。
　　醫生既是社會科學工作者，更是自然科學工作者，經驗必須建立在經歷的基礎之上，理性的醫生他是在科學地探索，而不是盲目瞎幹，更不是夜郎自大地不幹。至少我的團隊迄今沒有把任何病人當做“試驗的小白鼠”，我們是在科學地、雙方自願地合作，目的只有一個：造福更多的患者。